蔣明娟

【摘 要】子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的威脅很大。若診斷處理不及時(shí)，可造成嚴(yán)重的后遺癥，如：席漢氏綜合癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。本文就我院2013年5 月18日發(fā)生的子宮內(nèi)翻進(jìn)行臨床資料總結(jié)。分析子宮內(nèi)翻的發(fā)病原因、診斷、處理原則、護(hù)理及預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)翻；護(hù)理；預(yù)防

1 臨床資料

產(chǎn)婦26歲，因停經(jīng)38周，下腹陣痛6小時(shí)余，陰道流水1小時(shí)，來(lái)院就診。入院查體，T38攝氏度，P80次/分，BP129/87mmHg，R20次/分，心肺聽診無(wú)殊，肝脾觸診不滿意，雙下肢無(wú)浮腫，產(chǎn)檢骨盆外測(cè)量正常范圍，宮高34厘米，腹圍100厘米，胎位頭位，胎心136次/分，規(guī)律宮縮，宮口開1.5厘米，先露V=-1，胎膜已破，羊水清，輔助檢查：B超顯示；宮內(nèi)單活胎（頭位），雙頂經(jīng)95毫米，胎盤位于右宮底前壁，胎盤厚度在正常范圍，羊水指數(shù)85毫米，初步診斷；G6P0孕38W頭位活胎臨產(chǎn)。該產(chǎn)婦于2013年5月18日18時(shí)40分在會(huì)陰側(cè)切下經(jīng)陰道平產(chǎn)一男活嬰，體重3450克，后羊水清，量約300ml，胎盤胎膜自娩完整，陰道檢查，未發(fā)現(xiàn)宮頸，但有子宮樣組織物突出于宮頸外，恥骨聯(lián)合上可觸及中間凹陷的子宮，陰道出血量較多，產(chǎn)婦腹痛激烈，考慮子宮內(nèi)翻，立即組織人員搶救，抗休克同時(shí)在全麻下行子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

2 討論

2.1 概況 子宮內(nèi)翻是一種罕見而嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，國(guó)外的發(fā)病率為0.23j[ 1 ]，我院的發(fā)病率為0.04j。該病的死亡率較高，尤其是診治不及時(shí)者，國(guó)外為10%～25%，我國(guó)為15%～43%，自開院以來(lái)，我院僅有一例并搶救成功。子宮內(nèi)翻的主要癥狀為陰道出血、休克、疼痛，陰道或陰道口有腫塊突出。查體見腹部明顯凹陷或腹部未捫及宮底者，提示子宮內(nèi)翻，但最終確診依據(jù)為陰道內(nèi)或陰道口發(fā)現(xiàn)腫塊。該病對(duì)產(chǎn)婦的威脅很大，可出現(xiàn)席漢氏綜合癥，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡，所以及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎种匾?/p>

2.2發(fā)病原因 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，第三產(chǎn)程不恰當(dāng)處理占50%以上，特別是過(guò)度牽拉臍帶使產(chǎn)后子宮內(nèi)翻的直接原因，本文病史即屬此；其次是產(chǎn)后子宮壁松弛，宮頸擴(kuò)張，助產(chǎn)者用力壓迫子宮底，臍帶過(guò)短，或纏繞胎體致相對(duì)過(guò)短，胎兒娩出時(shí)臍帶受到過(guò)度牽拉；再次產(chǎn)婦突然增加腹壓，如突然咳嗽、打噴嚏或在床上急劇翻身或坐起，或者在換布單時(shí)突然抬起臀部等都可能引起子宮內(nèi)翻。

2.3 分類 子宮內(nèi)翻按發(fā)病時(shí)間可分為：①急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸尚未縮緊，占75%左右；②亞急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸已縮緊，占15%左右；③慢性子宮內(nèi)翻：子宮翻出宮頸回縮已超過(guò)4周，子宮在內(nèi)翻位置已經(jīng)縮復(fù)但仍停留在陰道內(nèi)，占10%左右。

按子宮內(nèi)翻程度可分為：①不完全子宮內(nèi)翻：子宮底向下內(nèi)陷，可接近宮頸口或越過(guò)但還存在部分子宮腔；②完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內(nèi)；③子宮內(nèi)翻脫垂：整個(gè)內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。

2.4 診斷 產(chǎn)后突然出現(xiàn)腹痛，陰道大量出血及休克，應(yīng)考慮到本病，當(dāng)內(nèi)翻子宮已脫出陰道或陰道口時(shí)，診斷并不困難。

2.5 處理原則 子宮翻出發(fā)病急，病情重，一旦明確診斷應(yīng)果斷進(jìn)行處理。（1）抗休克，首先遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜，止痛，同時(shí)遵醫(yī)囑建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。（2）復(fù)位，應(yīng)在抗休克同時(shí)復(fù)位，可配合醫(yī)生手法復(fù)位。（3）必要時(shí)應(yīng)行子宮切除術(shù)。（4）抗感染，無(wú)論何種方法復(fù)位后，感染是對(duì)產(chǎn)婦重大的威脅，故應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用有效、足量的抗生素預(yù)防感染。

2.6護(hù)理措施 （1）用留置針時(shí)粗的血管開放靜脈雙通道，如果血管塌陷行深靜脈穿刺，快速輸液輸血，并注意保持靜脈通道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘記錄一次生命體征，觀察神志，皮膚顏色，陰道流血情況，為搶救提供依據(jù)，持續(xù)高流量上氧7升/分鐘。留置尿管，保持通暢并觀察尿量及顏色，如果尿量小于30毫升/小時(shí)，說(shuō)明血容量不足，需加速補(bǔ)液，防止急性腎衰。如果尿量大于60毫升/小時(shí)，說(shuō)明血容量基本補(bǔ)足。為預(yù)防心衰，需要減慢輸液速度，記24小時(shí)出入量，計(jì)劃提供依據(jù)，抽血急診血常規(guī)，DIC全套，腎功能+電解質(zhì)，交叉配血，備同型濃紅細(xì)胞以糾正貧血。予保暖，安慰患者。（2）體位護(hù)理：患者應(yīng)該采取絕對(duì)臥床休息，并取仰臥中凹位，也就是說(shuō)抬高頭部和抬高雙下肢各30度，一方面使呼吸動(dòng)作接近生理狀態(tài)，另一方面有利下肢靜脈回流，增加回心血量。（3）預(yù)防感染的護(hù)理：患者清醒，生命體征平穩(wěn)后，取半臥位，使惡露可以充分引流，每日會(huì)陰沖洗，并仔細(xì)觀察惡露的性質(zhì)，及時(shí)更換污染的床墊，遵醫(yī)囑使用抗生素，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。（4）陰道流血的觀察護(hù)理：嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，記錄陰道流血量，顏色，如果復(fù)位后子宮收縮不佳，及時(shí)告知醫(yī)生予處理，加強(qiáng)宮縮，囑患者及時(shí)排空膀胱，以免增大的膀胱影響，子宮收縮，引起出血。（5）心理護(hù)理及健康指導(dǎo)：保持產(chǎn)婦安靜情緒，消除其恐懼心理。告知產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期應(yīng)盡量少蹲，不要提重物，避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2.7預(yù)防 （1）正確處理第三產(chǎn)程。在胎盤剝離前禁止用力牽拉臍帶及按壓宮底。胎盤剝離后輕壓宮底便于進(jìn)入下段，再在恥骨聯(lián)合上壓迫下段，胎盤進(jìn)入陰道，輕輕牽拉臍帶雙手捧著胎盤朝一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)娩出胎盤。（2）在第二產(chǎn)程時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，避免突然增加腹壓的動(dòng)作，更應(yīng)避免在腹部加壓逼迫胎兒胎盤娩出。（3）嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)指征，操作要輕柔，避免暴力。（4）須手取胎盤時(shí)，必須將胎盤全部剝離宮壁后取出，剝離胎盤時(shí)避免牽拉臍帶使子宮壁發(fā)生凹陷。（5）子宮過(guò)度膨脹，如羊水過(guò)多，多胎妊娠，巨大兒或子宮收縮乏力者，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮。（6）保持外因清潔，觀察體溫，陰道惡露顏色、味，每天用1∶5000的高錳酸鉀或1∶20的碘伏液沖洗外陰兩次，便后隨時(shí)沖洗，應(yīng)用消毒會(huì)陰墊，盡量勿讓衛(wèi)生墊被污染，防止感染。（7）避免增加腹壓，注意避免受涼，預(yù)防感冒及咳嗽、下蹲、大便用勁等動(dòng)作。

參考文獻(xiàn)

[1]陳晨，曹大德.急性子宮內(nèi)翻7例分析[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998：14（4）：212