馮 宇,梁 雪

(河北省廊坊市人民醫(yī)院麻醉科,河北廊坊,065000)

腹腔鏡手術是以二氧化碳氣體對腹腔進行充盈來創(chuàng)造手術空間的微創(chuàng)手術,其優(yōu)點為患者術后恢復快,手術美觀。從麻醉學的角度分析,腹腔鏡手術術中麻醉維持和術后蘇醒等麻醉生理與非腹部腔鏡手術麻醉存在著一定的區(qū)別,其全麻蘇醒期間患者可出現(xiàn)不同程度的躁動,導致一系列的呼吸、循環(huán)等生理功能紊亂。躁動的機制是以疼痛為主的多方面因素引起的,如果處理不當會導致患者發(fā)生心腦血管意外及全身重要臟器功能紊亂,危及生命,使患者圍術期的風險增加。術后充分鎮(zhèn)痛可降低躁動的發(fā)生率。本研究比較單獨應用地佐辛、氟比洛芬酯與聯(lián)合應用地佐辛和氟比洛芬酯對預防患者術后蘇醒期躁動的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期行腹部腔鏡手術患者90例(包括外科中上腹腔鏡手術以及婦科盆腔腔鏡手術),其中男43例,女47例,年齡35～45歲,體質量60～70 kg,ASAⅠ～Ⅱ級。所有病例均無高血壓病史、神經或精神病史、不良嗜好、阿片類藥物長期應用史、消化道病史及明顯心、腦、肝、肺、腎等臟器病史。手術時間1～1.5 h。將選中病例隨機分為4組(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ組),每組30人。

1.2 麻醉方法

本研究由本院醫(yī)學倫理道德委員會同意并備案,同時每位患者自愿簽署知情同意書。

術前用藥:所有患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)進行無創(chuàng)生命體征監(jiān)測,同時開放靜脈通路。輸注乳酸林格鈉注射液10～12mL/kg,并靜脈給予咪達唑侖2 mg之后進行麻醉誘導。

麻醉誘導:丙泊酚1.5mg/kg;舒芬太尼0.3 μ g/kg;順苯磺酸阿曲庫銨 0.15 mg/kg;面罩加壓給養(yǎng)3～5 min后經口明視下氣管插管。插管成功后連接麻醉機(datex-ohmeda 7100),調節(jié)呼吸頻率1 0～14次/min;潮氣量8～1 2mL/kg,并使其EtCO2始終維持在3 5～40 mmHg之間。

術中維持:術中靠靜吸復合維持麻醉。插管后隨即吸入七氟烷,調節(jié)揮發(fā)罐刻度MAC維持0.7～ 0.8,靜脈泵入瑞芬太尼 6～ 8 μ g/(kg·h),使其血流動力學穩(wěn)定并維持在正常范圍內。

術畢前10 min(腹腔沖洗時):Ⅰ組給予地佐辛(揚子江制藥有限公司提供)5 mg;Ⅱ組給予地佐辛10 mg;Ⅲ組給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司提供)50 mg;Ⅳ組給予地佐辛5 mg,氟比洛芬酯50 mg。

拔管:當手術進行至撤鏡并縫皮時,停止吸入七氟醚。縫皮結束時停止使用瑞芬太尼,待有明顯呼吸動作后應用肌松拮抗藥物。符合拔管指征后拔出氣管插管,并常規(guī)給予鎮(zhèn)吐藥物托烷司瓊2 mg。術后1 h連接PCIA陣痛設備。

1.3 觀察比較指標

術畢拔管時記錄血壓變化(與病人基礎血壓相比,拔管時記錄血壓的收縮壓高于基礎血壓收縮壓的1/5為1分;2/5為2分;3/5為3分;4/5為4分。不超過基礎血壓收縮壓的 1/5為0分。

記錄并比較術畢至拔管的時間;術畢拔除氣管插管即刻及拔管后 5、10、30 min共4個時段4組患者Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分。術畢拔除氣管插管即刻及拔管后5、10、30 min時4組患者疼痛視覺評分量表(VAS)評分;拔除氣管插管后1 h時4組患者嘔吐視覺評分量表評分。

2 結 果

4組患者一般臨床資料比較見表1。

表1 4組患者一般臨床資料(±s)

表1 4組患者一般臨床資料(±s)

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Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組組間比較差異無統(tǒng)計學意義。Ⅳ組分別與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較,拔管時血壓波動情況明顯小于其他3組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 4組患者術畢拔管時血壓變化情況比較[分,n(%)]

Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較,術后患者拔管時間差異無統(tǒng)計學意義。Ⅱ組分別與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組比較,術后患者拔管時間明顯延長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者術畢至拔管的時間比較

4組患者拔除氣管插管即刻及拔管后5、10、30 min的Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分見表4。

Ⅰ組數(shù)值位于4.0以上呈遞增型,說明有效鎮(zhèn)痛不足并鎮(zhèn)痛作用在遞減(P<0.05);Ⅱ組數(shù)值位于4.0以下呈遞減型,說明鎮(zhèn)靜程度較深,在有效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的作用下受試者呈抑制相。隨著有效血藥濃度的下降鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的程度在下降(P<0.05);Ⅲ組數(shù)值位于4.0以上呈遞減型,說明有效鎮(zhèn)痛不足,并且NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用在起效(P<0.05);Ⅳ組數(shù)值位于4.0以上呈遞減型,并且各個時段數(shù)據(jù)均接近4.0數(shù)值,說明在多模式鎮(zhèn)痛下地佐辛與氟比洛芬酯相結合較好地發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用(P<0.05)。

表4 4組各時段Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分

組間比較Ⅱ組與Ⅳ組術畢拔管后躁動要明顯小于Ⅰ組與Ⅲ組(P<0.05)。Ⅱ組與Ⅳ組相比較無明顯差異。

4組各時段VAS評分:Ⅰ組與Ⅱ組間比較,差異無統(tǒng)計學意義;Ⅲ組與Ⅳ組間比較,差異無統(tǒng)計學意義;Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ、Ⅳ組無論單個組間比較或是Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ、Ⅳ組相比較,結果為Ⅲ組與Ⅳ組患者術后各時段疼痛評分明顯比Ⅰ組與Ⅱ組小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。疼痛評分結果如躁動評分由此可見躁動的主要原因源于疼痛。見表5。

表5 4組各時段VAS評分比較

4組患者嘔吐視覺分量表比較:Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較,術后發(fā)生惡吐的患者例數(shù)相當;Ⅱ組分別與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組相比較,術后發(fā)生惡吐的患者例數(shù)明顯較其他3組多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見Ⅱ組地佐辛的使用劑量可以導致嘔吐。見表6。

表6 拔除氣管插管后1 h時4組嘔吐視覺分量表評分[分,n(%)]

本研結果顯示,Ⅰ組與Ⅲ組患者各項指標相差不大,但Ⅲ組遠期鎮(zhèn)痛比Ⅰ組好;Ⅱ組與Ⅳ組患者從鎮(zhèn)痛指標上來分析較Ⅰ組與Ⅲ組患者效果好,但Ⅱ組與Ⅳ組患者相比較,Ⅱ組拔管時間延長,惡心情況多,遠期鎮(zhèn)痛效果差;Ⅳ組分別與前3組相比較各項指標均勝出。

3 討 論

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,是κ受體激動劑,也是 μ受體拮抗劑。其成癮性小,起效迅速,能緩解術后疼痛,其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當。代謝產物約有所用劑量的2/3是經尿排泄,其中有1%為原形藥,剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。地佐辛是激動拮抗藥物,對神智影響相對較輕且呼吸抑制作用弱,鎮(zhèn)痛作用有封頂效應。其不良反應主要為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈等。在與其他麻醉藥物相互作用下主要不良反應為過度鎮(zhèn)靜、意識障礙等。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥,通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成,降低手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。脂微球制劑藥效強,起效迅速,持續(xù)時間長,且不易引起胃黏膜損傷等不良反應。其用于術后鎮(zhèn)痛,優(yōu)點在于沒有中樞抑制作用,不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒,可在術后立即使用。缺點是其鎮(zhèn)痛級別較低且NSAIDs鎮(zhèn)痛有封頂效應,對于大手術單獨應用常不能達到良好的效果。但其不影響中樞神經系統(tǒng),在許多情況下以替代阿片類藥物成為術中以及術后鎮(zhèn)痛的基本或基礎用藥。

阿片類藥物與NSAIDs合用,其用量可以減少,從而減少副作用,鎮(zhèn)痛作用則可以相加或協(xié)同。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅳ組與Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果相似,但惡心,嘔吐等并發(fā)癥明顯降低并且拔管時間縮短,考慮主要與多模式鎮(zhèn)痛有關。本研究Ⅰ組患者地佐辛的使用劑量相對偏小;Ⅱ組患者地佐辛的使用劑量較好地發(fā)揮了強效鎮(zhèn)痛的作用,但是副作用也隨之顯現(xiàn);Ⅲ組患者氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用相對較弱且起效慢;Ⅳ組患者地佐辛與氟比洛芬酯相結合通過多模式鎮(zhèn)痛充分發(fā)揮地佐辛較強的鎮(zhèn)痛效果以及氟比洛芬酯長效的鎮(zhèn)痛作用,盡可能的避免了鎮(zhèn)痛藥物的副作用,達到了取長補短作用。

多模式鎮(zhèn)痛即不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用,作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位,目的在于減少每種藥物的用量,增強鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應,減弱疼痛和藥物對神經、內分泌、免疫系統(tǒng)的影響,保持內環(huán)境的穩(wěn)定。由于腹部腔鏡手術麻醉蘇醒期間躁動的原因及機制比較復雜,而單一用藥作用有限。固提倡聯(lián)合用藥來降低術后一系列不良反應。本研究結果也證實了聯(lián)合用藥的優(yōu)點。

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