靳 松

(河北省唐山市玉田縣醫(yī)院口腔外科,河北唐山,064100)

頜骨內(nèi)出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物被稱為頜骨囊腫,發(fā)病隱匿,初期無自覺癥狀,若不及時(shí)診斷并治療,腫物逐漸增大,骨質(zhì)向周圍膨脹,則會(huì)造成面部畸形,出現(xiàn)相應(yīng)局部癥狀[1]。該病在口腔外科較為常見,而多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí),往往已形成嚴(yán)重骨破壞,需進(jìn)行手術(shù)治療。常規(guī)的手術(shù)方法為完整刮治術(shù),但這一方法改變了頜骨結(jié)構(gòu),導(dǎo)致牙齒缺失,咀嚼功能受到嚴(yán)重影響,尤其是給青少年患者的頜骨發(fā)育帶來較大障礙,破壞性極大。因此,在保證良好療效的基礎(chǔ)上縮小手術(shù)范圍、降低創(chuàng)傷程度是臨床醫(yī)生亟待解決的問題[2]。本院近年來分別采用開窗減壓術(shù)、完整刮治術(shù)治療頜骨囊腫患者82例,現(xiàn)對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以比較兩種方法的療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料來源于本院2009年1月—2012年6月收治的126例大型牙源性頜骨囊腫患者。所有患者均伴有頜骨進(jìn)行性無痛腫大,可向唇、舌、頰、腭等側(cè)發(fā)生不同程度的膨隆;捫診有乒乓球樣壓彈感或囊性感;局部穿刺可抽出草綠色或淡黃色液體,鏡下可見膽固醇結(jié)晶;X線片表現(xiàn)為頜骨內(nèi)囊性透光影,且邊界光滑平緩,有一致密白色硬化邊,囊腫直徑超過3 cm。其中男66例,女60例,年齡6～ 63歲,平均(32.8±5.3)歲 ;病程 6～24個(gè)月,平均(15.2±4.1)個(gè)月;上頜骨膨隆38例,下頜骨膨隆75例,其他頜面部畸形13例。將行完整刮治術(shù)的85例患者納入刮治組,將行開窗引流術(shù)的41例患者納入開窗組。術(shù)后病理證實(shí),126例患者中角化囊腫59例(其中完整刮治術(shù)39例,開窗引流術(shù)20例),含牙囊腫67例(其中完整刮治術(shù)46例,開窗引流術(shù)21例)。

1.2 方法

1.2.1 完整刮治術(shù):按照常規(guī)方法對(duì)頜骨囊腫進(jìn)行完整刮治,并依據(jù)具體情況進(jìn)行囊腔的處置:上頜骨囊腔一般填塞碘仿紗條,經(jīng)下鼻道打孔引流,術(shù)后5～7 d分次撤出;若囊腫與上頜竇相通且有明顯炎癥,則與上一步驟同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù);下頜骨部位則應(yīng)將囊腔邊緣突出骨壁咬去,使囊腔盡量低平,同時(shí)以碘仿紗條填塞后口內(nèi)引流,并在術(shù)區(qū)相應(yīng)面頰部加壓包扎,術(shù)后5～7 d更換碘仿紗條,直至骨腔愈合。

1.2.2 開窗引流術(shù):2例患兒由于年齡較小無法很好地配合手術(shù),因此采用靜脈基礎(chǔ)麻醉+局麻的方法,其余患者均采用局麻。以15號(hào)圓刀片在口腔前庭囊腫最膨隆而薄弱處做一長約3.0 cm、平行于牙槽骨或下頜支前緣的弧形切口。切開黏膜下層、骨膜,剝離后顯露骨壁,去除骨壁及囊壁,暴露1.0～2.0 cm大小的囊腫囊腔。吸盡囊腔內(nèi)容物,并切除部分囊壁組織送病理確診,其余腔內(nèi)囊壁組織保留,使創(chuàng)口與口腔相通呈較寬大的開窗狀態(tài)。根據(jù)患者具體情況選擇是否保留囊腔內(nèi)牙齒。接著用3%過氧化氫、生理鹽水和抗菌液徹底沖洗囊腔,碘仿紗條填塞止血、引流。術(shù)后依具體情況給予抗感染、止血藥。1周后復(fù)診,撤出引流碘仿紗條。以義齒塑料制作囊腫塞以保證開窗處創(chuàng)口不閉合,并維持引流口通暢。囊腫塞以卡環(huán)固位于創(chuàng)口附近的鄰牙上,注意基托應(yīng)將創(chuàng)口完全覆蓋,避免食物殘?jiān)┤肽仪粌?nèi)。囑患者注意飲食,并每日漱口清潔口腔;術(shù)后定期至醫(yī)院進(jìn)行沖洗清潔囊腔,1次/月;術(shù)后3、6、12、18個(gè)月后分別進(jìn)行 X 線檢查,及時(shí)確定囊腔縮小情況,直到囊腔內(nèi)骨質(zhì)增生成淺凹狀。若術(shù)后24個(gè)月囊腫仍未完全消失,則應(yīng)性完整刮治術(shù),徹底去除囊壁。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量,并計(jì)算均值;觀察術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生局部疼痛或上下唇麻木的例數(shù),以及術(shù)后創(chuàng)腔感染情況。術(shù)后6、12以及36個(gè)月分別復(fù)查骨腔骨質(zhì)情況,觀察病灶附近牙齒及復(fù)發(fā)狀況。

2 結(jié) 果

開窗組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛或麻木的比例均顯著小于刮治組(P<0.01);開窗組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)腔感染及術(shù)后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者,且頜骨形態(tài)良好,病變部位牙槽嵴豐滿,未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷患者;而刮治組術(shù)后創(chuàng)腔感染13例,36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)16例,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

頜面部血管和神經(jīng)分布極為豐富,囊腫的生長常可壓迫下頜骨內(nèi)下牙槽神經(jīng)血管束、面神經(jīng)下頜緣支、上頜骨鼻腭神經(jīng)血管束等結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的刮治術(shù)需徹底刮除囊壁組織,根切或拔除受累牙齒,創(chuàng)傷大,出血多,可能造成血管神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷,甚至是大面積頜骨缺損及牙齒損傷,且術(shù)后骨腔遺留較大,愈合時(shí)間顯著延長,感染幾率大,給患者的術(shù)后恢復(fù)帶來較大障礙,并影響其生活質(zhì)量。如上頜骨囊腫,其部位通?？拷项M竇及鼻腔,采用刮治術(shù)時(shí),在刮除囊壁的過程中常會(huì)導(dǎo)致與口腔相通,容易引發(fā)術(shù)后感染、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥,有的還需再進(jìn)行上頜竇根治術(shù),大大增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

頜骨組織內(nèi)殘留的上皮組織是囊腫發(fā)育的基礎(chǔ),密閉的生長環(huán)境是囊腫形成的必要條件,囊腫開窗引流術(shù)正是基于這一理論而應(yīng)用于臨床。開窗引流術(shù)在局麻下即可完成,不需要徹底刮除囊壁,對(duì)囊腫周圍重要血管及神經(jīng)的影響較小,最大限度地保留了殘存頜骨的完整性及受累牙齒,因此手術(shù)方式簡單,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷輕微,發(fā)生機(jī)械性損傷的幾率較小,術(shù)后功能恢復(fù)較理想。膨隆的面部可隨囊腔的縮小和消失而逐漸恢復(fù)至正常,尤其是青少年患者,其牙胚及年輕恒牙得以較完整的保留,頜骨發(fā)育未受到影響[4-6]。另外,開窗引流術(shù)后,頜骨經(jīng)歷緩慢的骨質(zhì)修復(fù)過程,愈合前后頜骨的體積變化不十分明顯,尤其是下頜骨,愈合前后上下徑及前后徑未發(fā)生明顯變化,對(duì)口頜系統(tǒng)的功能性影響較小,且下頜骨的連續(xù)性得到保護(hù),改善患者面型[7]。

本研究中,應(yīng)用開窗引流術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛或麻木的比例均顯著小于應(yīng)用完整刮治術(shù)的患者,且未發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)腔感染及術(shù)后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者,而完整刮治術(shù)的患者中13例(15.2 9%)發(fā)生術(shù)后創(chuàng)腔感染1 6例(18.82%)在36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),2組差異顯著,說明與完整刮治術(shù)相比,開窗引流術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。但該方法也有一定的不足:療程長,需定期復(fù)診、反復(fù)沖洗換藥;開窗后應(yīng)長期保持良好的飲食習(xí)慣及口腔衛(wèi)生,避免或減少食物殘?jiān)臏鬧8]。另外,臨床工作中應(yīng)明確開窗引流術(shù)的適應(yīng)證,切不可盲目選用:①頜骨囊腫涉及范圍較大,累及多牙;②囊腫周圍有重要神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)經(jīng)過;③囊腫鄰近上頜竇或鼻腔;④術(shù)前伴有局部或全身感染[9-10]。

綜上所述,對(duì)于適用于開窗引流術(shù)的大型牙源性頜骨囊腫患者,該手術(shù)方式可簡化手術(shù)程序,減少創(chuàng)傷,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后恢復(fù)良好,復(fù)發(fā)率低,是一種安全而有效的治療方法[11-12]。但手術(shù)保留了部分囊壁組織,這部分組織是否會(huì)隨著口腔環(huán)境的變化以及年齡的增長而發(fā)生改變,引起囊腫復(fù)發(fā),尚有待進(jìn)一步研究。

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