楊林

踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的維持主要依靠的結(jié)構(gòu)包括距腓前韌帶、跟腓韌帶，幾乎所有外側(cè)韌帶損傷都集于二者。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性等系列繼發(fā)病。當(dāng)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)確診后,應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)。因此，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)方法治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[1]?，F(xiàn)將我院所從2000年6月-2007年6月收治手術(shù)的129 例病例進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月-2007年6月在我院進(jìn)行慢性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)的患者共129 例，男86 例，女43 例；踝關(guān)節(jié)明確外傷史129 例，病程在4 個(gè)月～10年之間不等，1年內(nèi)有反復(fù)扭傷發(fā)作3 次以上的患者35 例?；颊咧饕Y狀體征表現(xiàn)為：踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓疼等；輔助檢查：攝X線片，應(yīng)力位X線片，MRI。

1.2 手術(shù)方法 踝關(guān)節(jié)鏡探查，廓清視野，發(fā)現(xiàn)病變即行相應(yīng)處理，如病灶清理術(shù)或微骨折術(shù)、骨贅切除等[2]。手術(shù)結(jié)束后，取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,依次切開，保護(hù)神經(jīng)分支，暴露外踝前下方，按以下情況相應(yīng)處理：（1）跟腓韌帶斷裂：探查韌帶。在外踝尖處切開，如跟腓韌帶形態(tài)尚好，可將跟腓韌帶于腓骨的止點(diǎn)處外踝切下，用電鉆在原止點(diǎn)處鉆孔，用克氏針在外踝尖處鉆孔2 個(gè)，用細(xì)鋼絲將縫線從兩個(gè)骨孔引出，應(yīng)注意勿傷腓骨上的止點(diǎn)，將跟腓韌帶縫線拉緊打結(jié)。（2）距腓前韌帶斷裂：切開關(guān)節(jié)囊，剝離骨膜，用克氏針鉆孔3 個(gè)，再在外踝表面鉆孔3 個(gè)，備用。用細(xì)鋼絲將上述備用縫線從骨孔引出穿過骨膜，拉緊打結(jié)，行關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。重復(fù)抽屜試驗(yàn)。（3）如發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂，兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。石膏夾板固定。術(shù)后3 周去除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖活動(dòng)。6 周開始踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，9 周恢復(fù)快走運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 通過運(yùn)用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及輔助檢查,觀察患者慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的踝關(guān)節(jié)的軟骨損傷、軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)游離體等繼發(fā)病變，運(yùn)用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)分別于治療前后對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比分析前后兩次的評(píng)分結(jié)果[3]。術(shù)后主要觀察患者有無(wú)疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AOFAS評(píng)分：修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶的患者術(shù)前評(píng)分為（66.7±5.9）分；術(shù)后（88.7±8.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。修復(fù)距腓前韌帶的患者術(shù)前（67.9±6.6）分；術(shù)后（89.8±8.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)前后AOFAS評(píng)分情況

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)韌帶生物力學(xué) 包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶起自腓骨下端前緣,附著于距骨頸部。足跖屈時(shí)其纖維方向與水平垂直。它在外踝的穩(wěn)定性維持中發(fā)揮主要作用,對(duì)踝關(guān)節(jié)起一定約束作用[4]。跟腓韌帶平均長(zhǎng)20 mm、厚3 mm。它同腓骨短肌腱鞘緊相連，作用是阻止跟骨內(nèi)翻。距腓后韌帶只有當(dāng)踝關(guān)節(jié)極度背屈時(shí)才緊張,限制踝關(guān)節(jié)背屈。因此, 距腓前韌帶最易損傷。距腓前韌帶和跟腓韌帶合并損傷占56%。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者常常伴隨關(guān)節(jié)疼痛，打軟，甚至活動(dòng)受限等。這是由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)所至。隨著關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用和推廣，對(duì)上述病癥進(jìn)行診斷成為可能。目前可行的是進(jìn)行常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡探查，對(duì)繼發(fā)病損進(jìn)行治療。踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)生病理變化，本組病例顯示主要為關(guān)節(jié)軟骨、骨軟骨損傷。進(jìn)行外踝韌帶重建手術(shù)前，關(guān)節(jié)鏡探查應(yīng)當(dāng)成為常規(guī)。常規(guī)照片未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行MRI檢查，必要時(shí)進(jìn)行固定，避免造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)而引起繼發(fā)病損。

距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷時(shí),單純修復(fù)距腓前韌帶效果更好。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,距腓前韌帶必須修復(fù),而跟腓韌帶不予修復(fù)。

[1]徐建侃.康復(fù)訓(xùn)練輔助治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(12):905-906.

[2]趙連成.理療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(7):603-604.

[3]馬驍,胡躍林.手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)106 例[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2011,5(1):15-19.

[4]Muijs SP.Clinical outcome after anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments using the Duquennoy technique in chronic lateral instability of the ankle:a long-term follow-up study.[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume,2008,90-A(1):50-56.