范解放 閻冠嶺

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科，新鄉(xiāng)453000）

呼吸驟停是ICU常見也是致命的并發(fā)癥，如果搶救不及時(shí)，往往導(dǎo)致心跳驟停，病人死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以第一時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行有效的施救，是減少病人死亡的重中之重[1]。在臨床工作中，護(hù)士處于醫(yī)療服務(wù)的最前沿，當(dāng)患者病情發(fā)生突然變化時(shí)，及時(shí)診斷和早期處理，也是護(hù)士的職責(zé)[2]。對(duì)ICU的護(hù)士來說，掌握氣管插管技術(shù)，對(duì)病人的及時(shí)搶救，有著很關(guān)鍵的作用。我們對(duì)全院重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的60名護(hù)士，進(jìn)行氣管插管能力的調(diào)查，繼而針對(duì)問題，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床護(hù)士氣管插管能力的現(xiàn)狀調(diào)查 我們采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，選擇我院工作60名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷包括對(duì)呼吸驟停的診斷，對(duì)氣管插管器械的認(rèn)知，對(duì)口咽和聲門解剖知識(shí)的熟悉程度、操作能力、心理壓力和自我評(píng)鑒。預(yù)試驗(yàn)測(cè)定的19個(gè)樣本的信度為0.8。問卷通過護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放，并向調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的意義及統(tǒng)一的填寫格式，不記姓名，共發(fā)出60份，收回60份。

調(diào)查結(jié)果顯示：從沒有進(jìn)行氣管插管的占90%，不敢進(jìn)行操作的占20%，插管時(shí)希望醫(yī)生在場(chǎng)的占60%，缺乏自信心的90%，擔(dān)心遭到醫(yī)生和家屬責(zé)難的占80%，希望通過培訓(xùn)提高氣管插管能力的占90%。此調(diào)查結(jié)果客觀反映出了臨床護(hù)士在氣管插管方面幾乎是個(gè)空白，尤其在現(xiàn)場(chǎng)急救中的判斷能力，熟練準(zhǔn)確的操作能力以及心理應(yīng)對(duì)能力都需要改善和提高。因此，需要通過系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，以達(dá)到提高ICU護(hù)士準(zhǔn)確和及時(shí)氣管插管技術(shù)的預(yù)期目標(biāo)。

1.2 培訓(xùn)對(duì)象 選擇在ICU工作的12名臨床護(hù)士作為培訓(xùn)對(duì)象，均為女性，年齡（25±5）歲；工作年限3～15年；學(xué)歷：本科3名，大專5名，中專4名；職稱：主管護(hù)士2名，護(hù)師8名，護(hù)士2名。

1.3 培訓(xùn)方式和內(nèi)容

1.3.1 運(yùn)用PDCA四步法 設(shè)計(jì)并實(shí)施培訓(xùn)流程 由資深麻醉師和急診科醫(yī)師組成質(zhì)量改進(jìn)小組，運(yùn)用PDCA四步法[3]，即設(shè)計(jì)、實(shí)施、檢驗(yàn)、應(yīng)用，團(tuán)隊(duì)成員共同設(shè)計(jì)實(shí)施氣管插管流程，并在實(shí)踐中對(duì)這一流程不斷改進(jìn)。設(shè)計(jì)流程草案：參訓(xùn)成員明確各自分工和培訓(xùn)目標(biāo)，由麻醉師和急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)草案的實(shí)施，對(duì)不合理的流程及時(shí)調(diào)整；實(shí)施：借助多樣化的培訓(xùn)方式，強(qiáng)化理論、操作及綜合能力的培訓(xùn)，并對(duì)能力較差的護(hù)士反復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)；檢驗(yàn)：每月進(jìn)行一次質(zhì)量匯報(bào)，分析問題原因，進(jìn)一步改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃；應(yīng)用：如果通過連續(xù)的培訓(xùn)，護(hù)士的氣管插管能力得到提高，我們就把修改完善的質(zhì)量改進(jìn)流程應(yīng)用到臨床工作中，系統(tǒng)化培訓(xùn)期為三個(gè)月。

1.3.2 將氣管插管過程各步驟時(shí)間量化，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的強(qiáng)化訓(xùn)練 根據(jù)ICU的特點(diǎn)，強(qiáng)化時(shí)間觀念。監(jiān)護(hù)室床位以護(hù)理站為中心，搶救器械存放護(hù)理站，到達(dá)各床位的平均距離為16.3米。用多次演練記時(shí)求平均數(shù)的方法，制定了考核的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，平均不超過25min。這一量化指標(biāo)不僅有助于培訓(xùn)效果的考核，也有助于強(qiáng)化護(hù)士對(duì)緊急情況時(shí)效性的重視，更好地完成 “第一時(shí)間對(duì)病人建立呼吸通道”。

1.3.3 運(yùn)用情景模擬演練、考核，提高臨床實(shí)踐能力 成立臨床情景訓(xùn)練小組，每組6人，分別由麻醉師和急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)及評(píng)價(jià)情景演練全過程，6位成員輪流進(jìn)行角色模擬扮演訓(xùn)練，角色分別為醫(yī)生、護(hù)士、病人，設(shè)計(jì)急救場(chǎng)景，提供病情變化信息，要求參訓(xùn)獨(dú)立分析判斷并作出相應(yīng)處理；醫(yī)生參與模擬演練，要求參訓(xùn)對(duì)象組織協(xié)作，正確及時(shí)落實(shí)搶救措施。訓(xùn)練中注意培養(yǎng)護(hù)士的急救意識(shí)，記錄每次到達(dá)床邊進(jìn)行施救的時(shí)間、操作時(shí)間、動(dòng)作的準(zhǔn)確性。每周訓(xùn)練，每月不定時(shí)考核，選取護(hù)士的工作時(shí)段進(jìn)行考核，考核者對(duì)考核對(duì)象發(fā)出急救呼叫，要求護(hù)士能及時(shí)正確完成氣管插管。同時(shí)要注意讓護(hù)士在ICU施救搶救過程中進(jìn)行觀摩，如果條件許可，可以進(jìn)行實(shí)際操作，但是要有資深麻醉師或者急診科醫(yī)師旁邊指導(dǎo)，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。

1.3.4 借助多媒體 階梯式進(jìn)行理論培訓(xùn) 理論培訓(xùn)主要通過集中授課和護(hù)理查房形式完成，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)插管器械，熟悉口咽氣管的解剖知識(shí)，氣管插管的技術(shù)指南，正確評(píng)估氣管插管的位置，以及出現(xiàn)難插管的應(yīng)對(duì)措施。安排授課每周1次，為期4周，由麻醉師和急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)，通過晨間提問、床邊查房提問、書面考核、病例討論等形式，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。另外我們還使用多媒體系統(tǒng)，自行設(shè)計(jì)動(dòng)畫模擬演練，整個(gè)解剖和技術(shù)操作用形象的動(dòng)畫視頻的形式播放。成員可以在科室的電腦上登錄該程序，并選擇適合自己的難度梯度進(jìn)行學(xué)習(xí)。通過某一難度的測(cè)試后，程序會(huì)自動(dòng)增加難度，開始新一輪的測(cè)試；如測(cè)試者未能通過某一難度的測(cè)試，可回到相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)和再測(cè)試，直至通過。

2 結(jié)果

參訓(xùn)人員氣管插管相關(guān)理論知識(shí)成績(jī)優(yōu)良，將培訓(xùn)前后氣管插管前后操作各步驟執(zhí)行時(shí)間進(jìn)行比較，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后各步驟的執(zhí)行時(shí)間（±S）

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后各步驟的執(zhí)行時(shí)間（±S）

項(xiàng)目 到達(dá)床邊 準(zhǔn)備判斷 完成插管 完成全過程培訓(xùn)前25.8±3.0834.6±2.9739.2±3.02152.2±3.03培訓(xùn)后 20.5±1.9930.3±2.8731.2±1.33120.2±2.89 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

氣管插管器械應(yīng)該盡可能放到離患者最近的地方，并時(shí)刻檢查更新，包括護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該接受有關(guān)氣管插管知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是ICU的護(hù)士，以保證意外發(fā)生時(shí)第一目擊者能盡快進(jìn)行搶救。我們近代醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，在患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停后，在5min內(nèi)進(jìn)行有效搶救，能大大降低腦死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而ICU又是一個(gè)危重病人集中的地方，所以培養(yǎng)ICU一線臨床護(hù)士的緊急插管技術(shù)，就顯得至關(guān)重要。

我們醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在2003年就認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題的嚴(yán)重性和緊迫性，分別對(duì)全員的ICU的護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)的氣管插管的培訓(xùn)，并對(duì)每個(gè)臨床科室配備了氣管插管器械，對(duì)呼吸心跳驟停的搶救成功率有了很大的提高。

我們針對(duì)臨床護(hù)士實(shí)際氣管插管能力的不足，運(yùn)用科學(xué)的管理模式，制定和實(shí)施全面的培訓(xùn)計(jì)劃，能在較短的時(shí)間內(nèi)有效地改善和提高護(hù)士的氣管插管能力，提高患者的搶救成功率。

[1]沈紅，趙世峰，席言.國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，12（4）：252－255.

[2]何慶.現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：101－109.

[3]陳永強(qiáng).2005心肺復(fù)蘇指南概要[J].中華護(hù)理雜志，2006：41：760－763.