趙紅燕，王彥富，韓朝鑫，劉憲勇，張慧玲，李清賢

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

20世紀(jì)80年代，Murry等［1］首次提出了心肌缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)的觀點(diǎn)。諸多研究認(rèn)為，IPC主要作用機(jī)制為促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善血管內(nèi)皮能，抗氧化應(yīng)激，減少線粒體鈣超載、減緩凋亡細(xì)胞的死亡［2］，激活線粒體ATP敏感性鉀通道(KATP)和抑制線粒體滲透孔道等［3］。隨后，人們進(jìn)行了大量動(dòng)物、人體試驗(yàn)研究，探討了IPC及遠(yuǎn)端肢體IPC對(duì)心、腦、腎及肢體等的保護(hù)作用，均得出理想結(jié)果。但大量試驗(yàn)研究缺血預(yù)適應(yīng)作用于患有糖尿病的冠心病患者時(shí)，結(jié)論卻不盡相同。有研究報(bào)道，胰島素抵抗可降低IPC的保護(hù)作用。因此，諸多學(xué)者尋找更好的解決方法如對(duì)糖尿病患者實(shí)施反復(fù)多次遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)來(lái)增強(qiáng)IPC 的保護(hù)作用［4，5］;研究顯示，代謝異常、微血管病變、氧化應(yīng)激等對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的發(fā)生具有重要作用。因此，我們推測(cè)反復(fù)多次肢體缺血處理亦可對(duì)DPN患者產(chǎn)生治療作用。本研究通過(guò)對(duì)30例入選的DPN患者進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)，探討該法對(duì)DPN患者的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照 DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］選取2012年6～10月就診的DPN患者60例，排除病合并有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，妊娠及哺乳期者，嚴(yán)重肝腎功能損害者，有腦血管病變者，其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。兩組在年齡、性別、體型、血糖、血脂等水平上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 方法

1．2．1 治療及療效觀察方法 兩組接受相同的藥物治療及健康教育。對(duì)A組患者上肢上臂在每天的同一時(shí)間進(jìn)行缺血預(yù)處理:應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)袖帶充氣，對(duì)患者上肢上臂施加壓力致橈動(dòng)脈波動(dòng)消失(脈搏傳感器感知)5 min，然后放氣再灌注5 min，如是循環(huán)5次，整個(gè)療程為10 d。B組不予缺血預(yù)處理。療效標(biāo)準(zhǔn)［7］:顯效為臨床癥狀基本消失，體征明顯恢復(fù)，肌電圖顯示運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)速度加快或恢復(fù)正常;有效為臨床癥狀減輕，體征基本恢復(fù)，肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度好轉(zhuǎn);無(wú)效為臨床癥狀及體征、肌電圖基本無(wú)變化。

1．2．2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定方法 治療前后應(yīng)用丹麥產(chǎn)KEYPOINT型肌電誘發(fā)電位儀行四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，神經(jīng)傳導(dǎo)速度包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較 A組顯效9例、有效16例、無(wú)效5例，總有效率為83．33%;B組分別為4、12、13例及53．33%;兩組總有效率比較，P ＜0．01。

2．2 治療前后兩組MCV、SCV比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MCV與SCV的變化(m/s，±s)

表1 兩組治療前后MCV與SCV的變化(m/s，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0．01;與B組治療后比較，#P＜0．05

組別 右正中神經(jīng) 左脛神經(jīng) 左腓總神經(jīng)MCV SCV A MCV SCV MCV SCV組治療前 51．06 ±3．83 54．10 ±9.85 43．23 ±5．80 47．12 ±5．36 44．79 ±6．80 44．68 ±6．28治療后 54．54 ±4．36*# 57．69 ±6.08*# 47．62 ±4．39# 50．81 ±3．84*# 48．53 ±4．64*# 49．00 ±5．63*#B組治療前 50．91 ±4．33 53．40 ±9.21 44．17 ±6．38 48．11 ±4．75 45．12 ±7．23 46．39 ±6．04治療后 50．87 ±2．99 55．32 ±5.52 45．79 ±4．01 49．32 ±3．52 46．89 ±3．98 47．81 ±4．95

3 討論

目前，DPN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要為以下幾點(diǎn):①缺血及缺氧性因素:一般認(rèn)為長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致血脂代謝紊亂，血管內(nèi)膜增生，血管與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微循環(huán)障礙，引起神經(jīng)組織缺血缺氧;后者可引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)，自由基生成過(guò)多，可進(jìn)一步加重氧化應(yīng)激，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變。②氧化應(yīng)激:糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)膜氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧對(duì)神經(jīng)組織有直接毒性作用，并導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的異常，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。氧化應(yīng)激反應(yīng)是DPN的各種發(fā)病機(jī)制假說(shuō)的共有因素，氧化應(yīng)激反應(yīng)貫穿于DPN的血管學(xué)說(shuō)和代謝學(xué)說(shuō)。

目前，在非外傷性截肢的原因中，糖尿病神經(jīng)病變占50%～75%。糖尿病患者一旦發(fā)生神經(jīng)病變，對(duì)患者健康狀況和生活質(zhì)量有較大影響［8～10］，故有效的治療方法對(duì)DPN患者意義重大。而目前研究的關(guān)于DPN的治療方法，如藥物前列地爾、依拉達(dá)奉及紅花、丹紅注射液等改善循環(huán)，甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，針灸通經(jīng)活絡(luò)，以及電腦糖尿病治療儀等費(fèi)用較高，療程較長(zhǎng)。諸多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，缺血處理可以通過(guò)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善血管內(nèi)皮功能，抗氧化應(yīng)激，減少線粒體鈣超載，減緩凋亡細(xì)胞的死亡［2］，激活線粒體ATP敏感性鉀通道(KATP)和抑制線粒體滲透孔道［3］等起到保護(hù)作用。相關(guān)研究顯示，缺血處理使內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)增強(qiáng)，提高機(jī)體清除自由基的能力，從而減輕氧化應(yīng)激;還可抑制凋亡相關(guān)基因，減少細(xì)胞凋亡［11，12］。

基于此，我們對(duì)30例DPN患者實(shí)施缺血處理，來(lái)探討缺血處理對(duì)DPN變患者的治療價(jià)值。結(jié)果顯示，A組患者四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度缺血治療后較治療前明顯增快，癥狀明顯改善，考慮缺血處理對(duì)DPN患者亦存在上述保護(hù)機(jī)制。此外，有研究報(bào)道，在糖尿病和非糖尿病疾病中血管生成因子(VEGF、Ang-1)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)或新生血管生成，上調(diào)VEGF也有助糖尿病外周神經(jīng)功能恢復(fù)。VEGF直接作用于神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)突觸延伸，具有神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)新生作用［13］;VEGF可通過(guò)增加血管新生來(lái)減輕神經(jīng)病變，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有直接的神經(jīng)保護(hù)作用;VEGF作為神經(jīng)干細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)因子，可維持成年神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)新生。缺血處理可使兩者表達(dá)上調(diào)，該保護(hù)機(jī)制是否存在于該方法，有待進(jìn)一步研究。

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