邢允光 蕭文滔

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院住院部婦科，廣東 深圳 518172）

治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠2種治療方案的比較

邢允光 蕭文滔

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院住院部婦科，廣東 深圳 518172）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的治療方案的選擇。方法回顧分析本院2011年1月至2012年12月收治的手術(shù)治療的25例瘢痕妊娠患者的臨床資料及治療結(jié)果。結(jié)果10例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，15例采用陰式剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，25例患者均治愈，但采用陰式手術(shù)治療在住院天數(shù)，治療費(fèi)用方面明顯優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞治療。結(jié)論陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是近2年來開展的一種新的手術(shù)治療方案，具有微創(chuàng)、安全、損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、便于推廣等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療瘢痕妊娠的首選方法之一。

子宮切口瘢痕妊娠；介入治療；陰式手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠（CSP）既往臨床少見，但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，對(duì)瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)的提高及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的普及，報(bào)道逐漸增多。臨床處理不當(dāng)盲目清宮常發(fā)生大出血而危及患者生命，不得已行子宮切除術(shù)。目前對(duì)該病的治療國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-7]。2011年1月至2012年12月我院收治的25例瘢痕妊娠采用手術(shù)治療，10例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，15例采用陰式剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2011年1月至2012年12月我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠患者31例，其中25例采用手術(shù)治療，本組25例患者年齡24～35歲，均為育齡期婦女，平時(shí)月經(jīng)均正常，均有剖宮產(chǎn)史，其中22例有1次剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史；妊娠時(shí)間6～10周不等，距離剖宮產(chǎn)時(shí)間

1～9年不等，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者都有早孕停經(jīng)史；19例患者有陰道少量流血，其中1例量如月經(jīng)；3例有下腹陣發(fā)性隱痛。

1.3 輔助檢查

①血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖等常規(guī)檢查，②血β-HCG測(cè)定：本組患者測(cè)定值基本與正常宮內(nèi)妊娠相同；經(jīng)陰道彩超檢查：25例患者彩超檢查均發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，妊娠囊直徑：21～70mm，其中1例妊娠囊充滿宮腔，17例探及心管搏動(dòng)，8例提示瘢痕處混合性包快；瘢痕處肌層厚度為：1.0～4.5mm，妊娠囊與瘢痕處均可見豐富血流信號(hào)，其中6例行了MRI檢查，均支持瘢痕妊娠。

1.4 治療方法

入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證，在與患者充分告知后征得簽字同意選擇治療方案（其中1例妊娠囊直徑達(dá)70mm，充滿宮腔，強(qiáng)烈建議選擇介入手術(shù)治療），將10例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)組定位A組，15例采用陰式剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)組定位B組。①A組治療方法：患者取仰臥位，局部麻醉，取右側(cè)腹股溝韌帶下1.5cm為穿刺點(diǎn)，用seldinger法行股動(dòng)脈穿刺術(shù)，置入5.0F鞘組，置入5.0FCobra導(dǎo)管，在DSA監(jiān)視下，經(jīng)右側(cè)髂外動(dòng)脈、右髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈到左側(cè)髂總動(dòng)脈、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示左側(cè)子宮動(dòng)脈，插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，Cobra導(dǎo)管插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，拔出導(dǎo)絲，行左側(cè)子宮動(dòng)脈造影，向左側(cè)子宮動(dòng)脈注入頭孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向左側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入明膠海綿100mg+生理鹽水+對(duì)比劑+肝素水，栓塞成功后，注入對(duì)比劑，見明顯返流，退出導(dǎo)管至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，僅見右側(cè)子宮動(dòng)脈主干部分顯影；在DSA監(jiān)視下，Cobra導(dǎo)管快速植入右側(cè)髂外動(dòng)脈，導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈成襻后進(jìn)入右側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示右側(cè)子宮動(dòng)脈，插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，Cobra導(dǎo)管插入右側(cè)子宮動(dòng)脈，拔出導(dǎo)絲，行右側(cè)子宮動(dòng)脈造影，向右側(cè)子宮動(dòng)脈注入頭孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向右側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入明膠海綿100mg+生理鹽水+對(duì)比劑+肝素水，栓塞成功后，注入對(duì)比劑，見明顯返流，退出導(dǎo)管至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，僅見右側(cè)子宮動(dòng)脈主干部分顯影；退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)用紗塊局部按壓20min后穿刺點(diǎn)無滲血，彈力膠布固定紗塊，穿刺點(diǎn)壓沙袋。②B組治療方法：術(shù)前陰道準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹窿，宮頸注射垂體后葉素6u，水壓分離膀胱宮頸間隙。在膀胱溝稍下方橫行切開進(jìn)入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及兩側(cè)推開膀胱，暴露子宮峽部，一般子宮峽部水平局部稍隆起，手指觸摸多數(shù)局部較薄弱，于峽部水平切開子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，可見妊娠組織突出，清除妊娠組織物，再以吸管清理宮腔，切除剖宮產(chǎn)瘢痕，局部肌層注射MTX50mg，然后在探針指引下以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口，局部止血，最后以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，陰道一般放置碘仿紗填塞，術(shù)后24h取出，留置尿管導(dǎo)尿。

1.5 術(shù)后處理

A組術(shù)后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，臥床24h，密切觀察血壓及有無腹痛，陰道出血及右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后應(yīng)用抗生素48h；術(shù)后2d常規(guī)在B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)后第3天監(jiān)測(cè)血β-HCG，對(duì)出現(xiàn)常見并發(fā)癥發(fā)熱及腹部疼痛，予對(duì)癥處理，術(shù)后1周出院，門診隨診：告知患者血清HCG為每周測(cè)定1次，降至正常值為止。B組術(shù)后應(yīng)用抗生素48h；術(shù)后24h取出陰道塞紗；留置尿管導(dǎo)尿24h；術(shù)后第1、3天監(jiān)測(cè)血β-HCG；術(shù)后4d出院；門診隨診：告知患者血清HCG為每周測(cè)定1次，降至正常值為止。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較

25例患者均手術(shù)順利，術(shù)中均證實(shí)瘢痕妊娠，術(shù)后組織物送病理檢查，均見絨毛組織。術(shù)后血β-HCG均迅速下降，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪復(fù)查超聲無宮腔內(nèi)殘留發(fā)生，所有病例均在治療后1～2個(gè)月月經(jīng)來潮，血β-HCG 12～22d恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷

對(duì)于有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時(shí)，早孕期應(yīng)常規(guī)B超檢查，若有異常，應(yīng)進(jìn)行陰道彩超聯(lián)合腹部檢查了解瘢痕的厚度及妊娠囊距瘢痕的關(guān)系，早期診斷子宮瘢痕妊娠，瘢痕妊娠的彩超圖有如下特點(diǎn)：①.妊娠物位于子宮前壁既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；②妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，妊娠物與子宮切口處肌層之間分界不清；③瘢痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型血流；④宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉。另外MRI能通過多維圖像清楚分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，由于MRI檢查費(fèi)用較貴，臨床上可首選陰道彩超檢查，對(duì)難以確診的疑似病例，再選擇性進(jìn)行MRI檢查。

3.2 瘢痕妊娠治療方法的選擇

傳統(tǒng)治療方法主要有：期待療法，藥物殺胚保守治療，清宮術(shù)，開腹或經(jīng)腹腔鏡局部妊娠囊切除術(shù)，經(jīng)宮腔鏡行妊娠囊電切術(shù)，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)上述方案中，非手術(shù)方法治療周期長(zhǎng)，療效不肯定，并面臨清宮大出血風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受；而開腹及腹腔鏡手術(shù)存在瘢痕妊娠位置較低，局部子宮峽部與膀胱粘連緊密，手術(shù)操作困難，風(fēng)險(xiǎn)增加；宮腔鏡治療主要適用于治療妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)的患者，局限性大，未普遍得到大家認(rèn)可；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可快速止血、確?；颊甙踩?、保留患者生育功能，對(duì)病情危重的大出血患者，尤其適用，介入治療一度被大家所推崇，但其治療費(fèi)用高、設(shè)備昂貴、難以在基層醫(yī)院開展，而限制了其應(yīng)用。而近2年來開展了治療瘢痕妊娠的新的手術(shù)方式，經(jīng)陰道手術(shù)，避開了剖宮產(chǎn)術(shù)引起的子宮峽部與膀胱的粘連，從陰道進(jìn)入子宮與膀胱的間隙，從而輕松地到達(dá)子宮峽部剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，進(jìn)行局部病灶切除及瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)治療，手術(shù)簡(jiǎn)單，療效肯定，保留了子宮，目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已成功開展此手術(shù)，均反映良好，得到醫(yī)師和患者歡迎，我院開展該手術(shù)已2年，技術(shù)已成熟。

綜上所述，目前尚沒有針對(duì)瘢痕妊娠的規(guī)范性治療方案，一般傾向于個(gè)性化的治療，包括藥物保守治療、介入治療、手術(shù)治療以及各種綜合治療。經(jīng)陰式行瘢痕妊娠組織清除術(shù)是一種新的術(shù)式，避免了切除子宮，保留了患者的生育功能，具有住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，恢復(fù)快的特點(diǎn)；另外手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需特殊器械，適合各層次醫(yī)院開展，是臨床治療瘢痕妊娠的首選方法之一。

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1671-8194（2013）18-0223-02