林艷香 梁素芳 李菊紅 溫詠嬋 蔣雅蘭 朱冰珍

（廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣東 江門 529030）

記憶力訓(xùn)練在非重度血管性認(rèn)知障礙患者中的臨床探討

林艷香 梁素芳 李菊紅 溫詠嬋 蔣雅蘭 朱冰珍

（廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣東 江門 529030）

目的探討通過加強(qiáng)患者記憶力訓(xùn)練，加強(qiáng)患者記憶，提高認(rèn)知能力，延緩或避免VCI向VD 發(fā)展。方法將非重度血管性認(rèn)知障礙患者80例，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組（常規(guī)護(hù)理+記憶力訓(xùn)練），兩組患者分別于入院時(shí)及治療3個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表（MMSE、ADL、CDR）評分；入院時(shí)、治療6個(gè)月后及治療12個(gè)月后進(jìn)行Lawton功能性日常生活能力量表評定日常生活能力。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組治療3個(gè)月后，非重度血管性認(rèn)知障礙患者的MMSE評分較干預(yù)前平均上升了3.97分，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ADL評分較干預(yù)前平均下降了3.66分，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組治療6個(gè)月后及治療12個(gè)月后的Lawton評分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論加強(qiáng)非重度血管性認(rèn)知障礙患者的記憶力訓(xùn)練，能有效改善和提高患者的認(rèn)知功能，延緩或避免VCI向VD發(fā)展有明顯效果，改善老年患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)有重要意義。

非重度血管性認(rèn)知障礙患者；記憶力訓(xùn)練；臨床探討

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管病臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要問題。該病是由腦血管病危險(xiǎn)因素、顯性或非顯性腦血管病造成的輕度認(rèn)知損害到癡呆的綜合征[1]。其包涵了血管源性從輕到重整個(gè)認(rèn)知損害的病發(fā)過程，使更多的患者及相關(guān)學(xué)者意識到VCI早期治療的重要性，在發(fā)展延伸到血管性癡呆前做好有效的干預(yù)措施[2]。VCI按照病情可分為輕度、中度以及重度。輕度：癥狀輕微，有腦血管危險(xiǎn)因素或皮層下白質(zhì)損害的人群中較為多見。中度與重度：癥狀嚴(yán)重，常伴有較重或較為明顯的腦血管疾病，如出血或梗死。輕度的VCI患者主要表現(xiàn)為有記憶能力，執(zhí)行能力及注意力出現(xiàn)障礙，處理信息和行動能力或見遲緩，個(gè)體病理基礎(chǔ)主導(dǎo)了其他認(rèn)知能力的變化，或出現(xiàn)精神癥狀，如志喪失、情緒不穩(wěn)、抑郁、情感淡漠等。中度VCI患者主要表現(xiàn)為在記憶、語言、情感、視覺技能、人格、認(rèn)知中有1～2項(xiàng)受到損害，但未到達(dá)癡呆的程度，或有無神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征。重度VIC患者是由腦血管疾病或血管因素引發(fā)的癡呆，多數(shù)情況下于腦內(nèi)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征和梗死灶。VCI發(fā)病速度，即急性起病與漸進(jìn)性發(fā)病幾率無明顯差異。記憶力訓(xùn)練是通過學(xué)習(xí)和記憶來鞏固遠(yuǎn)期記憶，提升患者近期的記憶能力，讓更多的記憶代償區(qū)被激活，避免記憶力下降，甚至可以得到恢復(fù)，從而提高患者認(rèn)知能力。

本研究是探討通過對非重度VCI患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，加強(qiáng)患者記憶，能有效改善和提高患者的認(rèn)知功能，延緩或避免VCI向VD 發(fā)展有明顯效果，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2011年8月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的非急性期缺血性和（或）出血性血管病患者80例，所選患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集80例患者的臨床資料，通過神經(jīng)心理學(xué)量表（MMSE、CDR） 對其的篩查，查出80例VCI患者，男43例，女37例，年齡46～85歲，平均年齡為64歲。

1.2 方法

1.2.1 將入組的80例患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組各40例，兩組患者分別于入院時(shí)及治療3個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表（MMSE、ADL、CDR）評分；入院時(shí)、治療6個(gè)月后及治療12個(gè)月后進(jìn)行Lawton功能性日常生活能力量表評定日常生活能力。兩組患者在發(fā)病時(shí)間、年齡、性別等方面無顯著性差異。給予實(shí)驗(yàn)組綜合認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，時(shí)間為3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，常規(guī)組僅給予傳統(tǒng)護(hù)理，同時(shí)給予慢性基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病等的治療。

1.2.2 VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)

Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)：①記憶力被證實(shí)下降；②正常的日常生活活動；③記憶力出現(xiàn)障礙，但一般的認(rèn)知功能均正常；④不符合年齡的記憶力缺陷；⑤未出現(xiàn)癡呆。智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）≥24，臨床癡呆評定量表（CDR）=0.5[4]。MMSE包括時(shí)間、語言、地點(diǎn)定向、心算、結(jié)構(gòu)模仿、短時(shí)與即刻詞語聽覺記憶等項(xiàng)目，該表共有30項(xiàng)，滿分30分，每項(xiàng)1分，即回答內(nèi)容或操作正確得分，該表已被廣泛應(yīng)用于臨床，排除其他器質(zhì)性疾病與精神性疾病后，MMSE 得分在24～27可被認(rèn)為是VCI患者，28～30分為正常，23分以下為AD；CDR為評定癡呆嚴(yán)重程度的臨床常用量表，CDR=0為正常，0.5為VCI，1.0、2.0、3.0分別為輕度、中度和重度癡呆；日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL，20項(xiàng)），低于14分正常，＞14分有不同程度功能下降，最高分為56分，評分≤26診斷為VCIND。本組所有患者均符合Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDR=0.5，MMSE得分在24～27分，日常生活活動能力量表（ADL，20項(xiàng)）。Lawton功能性日常生活能力指數(shù)評價(jià)表評定日常生活能力，評分標(biāo)準(zhǔn)：總分值的范圍是0～14分，分值越高，提示被測者的日常生活能力越高，反之亦然。

1.2.3 常規(guī)護(hù)理

兩組予以相同的常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、評估、心理支持、健康教育及飲食護(hù)理、藥物治療、功能鍛煉、記憶力訓(xùn)練。兩組均由經(jīng)過統(tǒng)一血管性認(rèn)知障礙相關(guān)知識、功能鍛煉及記憶力訓(xùn)練指導(dǎo)方法培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理及指導(dǎo)，內(nèi)容及訓(xùn)練時(shí)間一致，護(hù)理組長評價(jià)患者掌握為標(biāo)準(zhǔn)。①藥物治療屬于治療中的重要環(huán)節(jié)，明確病因的情況下，可以采取對癥的藥物進(jìn)行治療，如未掌握病因，可以采用改善腦血流，促進(jìn)腦細(xì)胸代謝的原則用藥，如給予鈣組滯劑中成藥制劑等。根據(jù)不同患者的個(gè)體情況來進(jìn)行用藥，準(zhǔn)備好隨時(shí)進(jìn)行對癥治療。②心理治療：應(yīng)與VCI患者建立一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系，真誠友善的對待患者，通過耐心的傾聽，鼓勵患者將內(nèi)心的感受與體驗(yàn)傾訴出來，以此來幫助和解答患者及其家屬的疑慮，同時(shí)對于患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及記憶力訓(xùn)練等遇到的問題給予及時(shí)、細(xì)心的指導(dǎo)；動員家屬多與老年人進(jìn)行思想溝通，真正了解他們的內(nèi)心世界，調(diào)節(jié)情緒，認(rèn)真對待心里的微妙變化。③記憶力訓(xùn)練：應(yīng)囑VCI患者與其家屬進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，每天堅(jiān)持半小時(shí)以上，通過聊天及看圖的方式增強(qiáng)記憶能力。④健康教育：通過溝通的方式向患者及其家屬進(jìn)行VCI及AD知識教育，內(nèi)容包括病情表現(xiàn)、危害、診斷及治療、預(yù)防、家庭護(hù)理等方面。使患者及其家屬對于該病的產(chǎn)生、發(fā)展?fàn)顟B(tài)、預(yù)防措施及治療方法有一個(gè)細(xì)致的掌握，了解積極采取治療措施的必要性。出院患者每月一次向VCI患者及其家屬進(jìn)行集中宣傳教育。⑤生活習(xí)慣養(yǎng)成：避免VCI患者吸煙及酗酒，盡量少看電視，多與人交流，養(yǎng)成良好的作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，生活方式規(guī)律。⑥功能鍛煉：適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈芭囵B(yǎng)患者下棋、打乒乓球、唱歌跳舞等個(gè)人愛好活動。人們在運(yùn)動身體的同時(shí)，也在運(yùn)動大腦。這是因?yàn)檫\(yùn)動可以使心率加快，心搏輸出血量增加，從而提高大腦的供氧量，運(yùn)動可以減少某些疾病的發(fā)病率，如糖尿病和心血管疾病，而這些疾病可導(dǎo)致記憶能力的喪失，運(yùn)動可以幫助大腦分泌一些化學(xué)物質(zhì)如內(nèi)啡肽，可以保護(hù)大腦細(xì)胞[5]。⑦飲食護(hù)理：多吃新鮮蔬菜水果、補(bǔ)充維生素B12，多吃堅(jiān)果類食物，均衡飲食。⑧定期檢查：由特定醫(yī)護(hù)人員定期對VCI患者或其家屬進(jìn)行回訪，囑其以定期到院或家訪的形式，監(jiān)督訓(xùn)練的有效進(jìn)行以及良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成。并及時(shí)進(jìn)行效果觀察。

1.2.4 記憶力訓(xùn)練護(hù)理

除常規(guī)護(hù)理外，每天再加半小時(shí)的記憶力訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組患者通過看圖記憶、敘述故事、記憶數(shù)字、計(jì)算、背歌詞詩句聽喜歡的音樂及歌曲等方式，每天進(jìn)行記憶力訓(xùn)練1h。

通過我院制作的聽力記憶音頻，記憶卡片，以加強(qiáng)近期及遠(yuǎn)期的記憶能力，以此提升患者的認(rèn)識能力。

1.2.5 評估方式與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

量表檢查、治療干預(yù)及評估工作均由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。記憶力訓(xùn)練進(jìn)行3月后，再次以MMSE、CDR和ADL量表評分對兩組進(jìn)行評估，通過對治療前與治療后進(jìn)行比較，入院時(shí)及記憶力訓(xùn)練治療6個(gè)月和12個(gè)月后進(jìn)行Lawton功能性日常生活能力量表評定日常生活能力，對兩組進(jìn)行治療前與治療后的比較。通過SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)過3月、6月及1年的記憶力訓(xùn)練后，患者自身發(fā)現(xiàn)記憶力得到明顯改善，注意力相較于治療前，也表現(xiàn)集中，通過家屬反映了解到患者能夠變得開朗、生活態(tài)度積極，語言能力也有明顯增強(qiáng)。通過記憶力訓(xùn)練前與訓(xùn)練后的MMSE和ADL分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。記憶力訓(xùn)練3個(gè)月后VCI患者的MMSE評分較干預(yù)前均有上升，前后比較P＜0.01，有顯著性差異；ADL評分較記憶力訓(xùn)練前均有下降，前后比較P＜0.01，有顯著性差異（表1、表2）所示。記憶力訓(xùn)練后CDR評分未見明顯變化。經(jīng)記憶力訓(xùn)練1年后，本組VCI患者均沒有發(fā)展為AD。兩組患者入院時(shí)、治療6月及一年后，實(shí)驗(yàn)組Lawton評分均有明顯增高，Lawton力評分P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）所示。

表1 兩組干預(yù)前后MMSE評分結(jié)果（分）比較（χ—±s）

表2 兩組干預(yù)前后ADL評分結(jié)果（分）比較（χ—±s）

表3 VCI護(hù)理干預(yù)后兩組Lawton評分的變化（分）

3 結(jié) 論

針對VCI患者記憶力下降的問題，通過適當(dāng)?shù)挠洃浟τ?xùn)練，可以激活更多的記憶代償區(qū)，使患者的記憶力不再下降，甚至得以恢復(fù)；VCI患者存在記憶代償功能，若未采取及時(shí)的記憶訓(xùn)練，代償能力可隨著病情加重及時(shí)間的延長而消失，最終向著不可逆的VD發(fā)展。經(jīng)證明，記憶和學(xué)習(xí)的神經(jīng)基礎(chǔ)是中樞神經(jīng)高度的可塑性，通過學(xué)習(xí)訓(xùn)練可以使學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的腦區(qū)域出現(xiàn)明顯的可塑性改變，不但可以啟動突觸，又可在記憶形成的過程里選擇突觸連接[6]。給予VCI患者認(rèn)識訓(xùn)練干預(yù)，通過不同需要進(jìn)行刺激，以此影響中樞，讓大腦通過明顯的結(jié)構(gòu)可塑性變化而使功能得以恢復(fù)。VCI患者因記憶力出現(xiàn)的減退現(xiàn)象而使注意力得不到集中，心理常出現(xiàn)不良的異常變化，表現(xiàn)出消極、憂郁、孤獨(dú)、淡漠的情緒狀態(tài)，對VCI患者定期進(jìn)行記憶力訓(xùn)練、健康教育宣傳和心理支持治療十分關(guān)鍵。通過定期記憶力訓(xùn)練及健康知識教育，讓VCI患者對該病的產(chǎn)生及發(fā)展有一定的掌握，以此幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的態(tài)度，通過家屬及醫(yī)護(hù)人員與患者的耐心溝通，減少患者心理出現(xiàn)的疑慮與障礙，調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，讓患者能在積極、樂觀、輕松的氛圍下配合進(jìn)一步的治療以及護(hù)理。記憶力訓(xùn)練能有效改善和提高患者的認(rèn)知功能，延緩或避免VCI向VD發(fā)展有明顯效果，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)有重要意義。

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