陳 琳，楊 濤，周 玲，郭曉楓，馬玉蘋，李桂芳

原發(fā)性膽囊癌惡性程度高，發(fā)病隱匿，預(yù)后差。隨著腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢明顯，是當(dāng)前膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉等良性疾病最常采用的手術(shù)方式，其術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理診斷的膽囊癌，稱為意外膽囊癌(incidental gallbladder carcinoma，IGC)［1，2］。關(guān)于IGC 的診治是目前膽道外科廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一［3］。

我院自2001－07 至2012－04 行LC 共40 512例，其中129 例為IGC，為了加強(qiáng)對IGC 的認(rèn)識水平，本研究對其臨床特點(diǎn)及病理特征進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床診治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集我院治療的LC 40 512 例中IGC 129 例，其中男28 例，女101 例，男女之比為1∶3.6，年齡22 ～102 歲，平均年齡(64.15 ±12.8)歲。民族分布:漢族91 例，維吾爾族24 例，其他民族14 例。臨床癥狀不典型，多數(shù)與慢性膽囊炎、膽結(jié)石癥狀極為相似，表現(xiàn)為右上腹部疼痛87 例，有右肩胛部放射痛13 例，有食欲不振8 例、乏力5 例、腹脹6 例、低熱及惡心4 例，黃疸1 例，其他5 例。術(shù)前B 超、CT 及MRI 等相關(guān)檢查提示膽囊結(jié)石為67 例，慢性膽囊炎38 例，膽囊息肉或腺瘤性息肉18例，其他6 例。LC 術(shù)中見膽囊壁輕度不規(guī)則彌慢性增厚13 例，膽囊壁增厚變硬49 例，膽囊腫大35 例，膽囊占位32 例。

1.2 方法 所有膽囊切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定8 h，常規(guī)大體觀察及取材，系列脫水、透明及浸臘，石臘包埋，4 μm 切片，蘇木素－伊紅染色，中性樹膠封片。根據(jù)WHO 膽囊和肝外膽管腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，采用雙盲法由兩位高職病理醫(yī)師顯微鏡下觀察并結(jié)合患者相關(guān)資料進(jìn)行臨床病理診斷分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 女性患者居多，占78.29%。老年患者多見，由表1 顯示，60 歲以上患者占66.67%，40 ～79 歲之間患者占86.82%，40 歲以下患者僅占3.10%。

表1 129 例IGC 患者的發(fā)病年齡及分布情況

2.2 大體觀察 膽囊標(biāo)本中85 例為完整膽囊，其中19 例臨床已切開，44 例為部分膽囊組織及組織碎塊，其中8 例附有不等量肝臟組織。68 例(52.71%)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，17 例(13.18%)有息肉樣腫物。膽囊體積正常大小或增大，膽囊壁有局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，黏膜粗糙，有的可見乳頭狀或結(jié)節(jié)狀突起或息肉樣腫物，切面灰白或灰紅色，質(zhì)地較硬，有壞死，個別腔內(nèi)腫物質(zhì)脆易碎。病變組織位于膽囊底部34 例(26.36%)，膽囊體部59 例(45.74%)，膽囊頸部22例(17.05%)，多發(fā)部位14 例(10.85%)。

2.3 組織病理檢查 膽囊高分化腺癌17 例(13.18%)，中分化腺癌47 例(36.43%)，低分化腺癌24 例(18.60%)，乳頭狀腺癌19 例(14.73%)，黏液腺癌7 例(5. 43%)，印戒細(xì)胞癌2 例(1.55%)，膽囊腺鱗癌7 例(5.43%)，鱗狀細(xì)胞癌2例(1. 55%)，腺棘皮癌1 例(0. 78%)，類癌1 例(0.78%)，肉瘤樣癌1 例(0.78%)，透明細(xì)胞癌1例(0.78%)。組織學(xué)特點(diǎn)為大多數(shù)癌組織排列成分化程度不一腺管狀結(jié)構(gòu)，被覆上皮為明顯異型性高柱狀或立方形細(xì)胞，細(xì)胞多形性，常見數(shù)量不等的病理性核分裂像(圖1)。有的形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，有的細(xì)胞外黏液湖形成，其中漂浮著數(shù)量不等的腫瘤細(xì)胞(圖2)。分化程度較低的腺癌，腺樣結(jié)構(gòu)不明顯，常呈條索狀、團(tuán)塊狀或片狀，細(xì)胞失去分化狀態(tài)(圖3)。少數(shù)癌組織排列成巢團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，或上述二種組織結(jié)構(gòu)混合，或彌漫性浸潤，組成細(xì)胞為鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞(圖4)、印戒樣細(xì)胞或透明細(xì)胞等。盡管組織學(xué)類型不同，絕大部分病例癌組織內(nèi)往往有炎細(xì)胞浸潤及不同程度的纖維組織增生性反應(yīng)。少部分病例癌組織中有出血及壞死。癌組織浸潤深度，黏膜層或浸潤淺肌層9 例(6. 98%)，浸潤至肌層87 例(67.44%)，浸潤至漿膜層33 例(25.58%)。癌組織浸潤部位或器官轉(zhuǎn)移見表2。根據(jù)Nevin 等［4］膽囊癌臨床分期，Ⅰ期8 例(6.20%)，Ⅱ期52 例(40.31%)，Ⅲ期33 例(25.58%)，Ⅳ～Ⅴ期36 例(27.91%)。

2.4 預(yù)后 54 例IGC 患者獲得成功隨訪，隨訪3～74 個月，平均隨訪期為28.6 個月，Nevin Ⅰ期存活7 例，Nevin Ⅱ期存活3 例。Nevin Ⅱ～Ⅲ期3 年生存率為38. 72%，5 年生存率為19. 36%。NevinⅣ～Ⅴ期5 例(31.25%)12 個月內(nèi)死亡，其中2 例伴有肝臟轉(zhuǎn)移、1 例伴有胰頭轉(zhuǎn)移6 個月內(nèi)死亡。

圖1 膽囊中分化腺癌(HE，×400)

圖2 膽囊黏液腺癌浸及肌層(HE，×400)

圖3 膽囊低分化腺癌(HE，×400)

圖4 膽囊高分化鱗癌浸及肌層(HE，×400)

表2 129 例IGC 轉(zhuǎn)移部位

3 討論

膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第6位，在我國其發(fā)病率占所有癌的0.76% ～1.20%［5］。近年來全世界膽囊癌的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，其好發(fā)于老年女性，惡性程度較高，發(fā)病隱匿，早期診斷困難，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，對化療藥物敏感性差，預(yù)后較差，文獻(xiàn)［5］報道其5 年生存率僅為5% ～20%。然而，目前為止，有關(guān)膽囊癌的確切發(fā)病原因尚不完全清楚。流行病學(xué)研究表明，許多因素與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)，諸如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變等。研究表明，膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎與膽囊癌關(guān)系最為密切。國內(nèi)膽囊癌大樣本病例研究表明，20.0% ～82.6%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石，且病史往往超過20年，國外研究報告顯示膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石則高達(dá)54.3% ～100%［6］。有學(xué)者研究報道顯示，膽囊結(jié)石患者組發(fā)生膽囊癌的危險度比無膽囊結(jié)石的患者高13.7 倍。同時膽囊結(jié)石的大小在膽囊癌的發(fā)生過程中也起到重要作用。結(jié)石直徑小于10 mm 者癌發(fā)生的概率為1.0%，結(jié)石直徑20 ～22 mm 者的概率為2.4%，結(jié)石直徑在30 mm 以上者的概率可高達(dá)10.0%。本組研究結(jié)果顯示，膽囊癌患者多數(shù)為60歲以上的老年女性，且52.71%的膽囊癌患者伴有膽囊結(jié)石，與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果相一致，從而支持膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎與膽囊癌發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)推測，在結(jié)石的長期刺激下，引起膽囊黏膜發(fā)生炎性改變，上皮增生，一部分上皮出現(xiàn)化生，繼而部分病例發(fā)展為不典型增生，最后衍變?yōu)樵话┲敝两櫚?。其次，膽囊息肉樣病變與膽囊癌的發(fā)生也相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉可發(fā)生癌變。本組結(jié)果表明，13.18%的膽囊癌大體檢查具有膽囊息肉樣腫物。因此，對于長期患有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉的女性老年患者，應(yīng)及早進(jìn)行膽囊切除術(shù)，以避免膽囊癌的發(fā)生，提高生存率。

IGC 的發(fā)生率國內(nèi)報道為0.17% ～0.34%［7］，而國外報道則為0.37% ～0.46%［8］，本研究結(jié)果顯示LC 中IGC 發(fā)生率為0.32%。由于膽囊癌患者大多數(shù)無明顯臨床癥狀，且與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥狀極為相似，這就造成了膽囊癌早期診斷的困難，致使大部分膽囊癌發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期。近年來，LC以其較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉等膽道系統(tǒng)良性疾病的治療，這就使得IGC 的發(fā)生不可避免，且有逐年上升的趨勢。因此，提高LC 中IGC 的早期診斷是解決這一問題的關(guān)鍵。本組中60 歲以上的老年患者IGC 占66.67%，且多合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉，筆者認(rèn)為，LC術(shù)前應(yīng)做到注意對60 歲以上長期患有膽結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉女性患者，或患有其他與IGC 發(fā)生有關(guān)病變的患者，均宜采取包括膽道鏡、超聲內(nèi)鏡、CT 及MRI 等在內(nèi)的多種診療手段，而使膽囊癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)及治療。有研究表明，對于處于臨床Ⅰ～Ⅱ期的IGC，LC 具有膽囊癌根治手術(shù)相近似的療效［9，10］。

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