薛福平，袁慧欣，郭麗君，馬 冬

糖尿病腎病，又稱為糖尿病腎小球硬化癥，為糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，也是臨床上最常見和最重要的并發(fā)癥，最終可引起慢性腎功能不全，已成為糖尿病患者主要致死病因。蛋白尿水平是糖尿病腎病腎功能惡化最重要的危險(xiǎn)因素，早期以微量白蛋白尿?yàn)樘卣?，在此期接受積極治療可部分得以逆轉(zhuǎn)，可延緩大量蛋白尿和腎功能不全的進(jìn)展［1］。近年來國(guó)外研究表明，Cys－C 為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物［2］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥坎地沙坦脂片具有減少蛋白尿和保護(hù)腎功能的作用;地黃葉總苷膠囊具有滋陰補(bǔ)腎、涼血活血之功，能夠使腎小球通透性增高，減輕腎小球的高濾過，從而有減少蛋白尿和保護(hù)腎功能的作用［3］。筆者應(yīng)用坎地沙坦脂片聯(lián)合地黃葉總苷膠囊治療早期糖尿病腎病，取得很好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008－12 至2011－12 在我科住院或門診治療的早期2 型糖尿病腎病56 例，其中男34 例，女22 例，平均55.6 歲。測(cè)定連續(xù)留取的24 h 尿蛋白定量，2 次均為30 ～300 mg/24 h。2 型糖尿病的診斷參照1997 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn);糖尿病腎病的診斷參照中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 方法 56 例隨機(jī)分為聯(lián)合組(坎地沙坦脂片聯(lián)合地黃葉總苷組，n =28)和單藥組(坎地沙坦脂片組，n =28)，兩組患者仍延續(xù)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖治療，予以胰島素和(或)口服降糖藥物控制空腹血糖小于7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖小于11.1 mmol/L。兩組在年齡、性別、血壓、血糖、病情、實(shí)驗(yàn)室檢查方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單藥組口服坎地沙坦脂片4 mg/次，1 次/d，聯(lián)合組另加服地黃葉總苷2 粒/次，2 次/d，療程均為12 周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后的血壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖監(jiān)測(cè)和腎功能(血Scr、血BUN)、Cys－C 及UMA 測(cè)定。血Scr 采用堿性苦味酸法，血BUN 采用二乙酰－肟法，Cys－C、UMA 均采用免疫增強(qiáng)比濁法，使用ALYMPUS AU640 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。受檢者血液采用空腹血，用真空分離膠試管采集，2 h 內(nèi)完成測(cè)定。測(cè)定尿液為晨尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間血壓、血糖、血Scr、BUN 在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組內(nèi)治療前后比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cys－C、UMA 在各組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 01)，治療后兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。受試者均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 坎地沙坦脂是否聯(lián)合地黃葉總苷治療早期糖尿病腎病治療前后部分指標(biāo)比較(n=28;±s)

表1 坎地沙坦脂是否聯(lián)合地黃葉總苷治療早期糖尿病腎病治療前后部分指標(biāo)比較(n=28;±s)

注:與治療前比較，①P ＜0.01;與單藥組治療后比較，②P ＜0.01

比較指標(biāo)聯(lián)合組(n=28)單藥組(n=28)治療前治療后SBP (mmHg)132.78 ±10.24130.46 ±12.23131.57 ±11.24129治療前治療后.88 ±11.32 DBP (mmHg)72.34 ±13.1170.54 ±10.1373.14 ±12.0172.54 ±10.31 FBG(mmol/l)4.11 ±0.134.43 ±0.234.22 ±0.054.14 ±0.22 2hPBG(mmol/l)7.12 ±0.237.44 ±0.147.34 ±0.527.43 ±0.31 Scr (μmol/l)78 ±1077 ±1276 ±1175 ±13 BUN (mol/L)6.0 ±1.65.7 ±1.35.8 ±1.35.4 ±1.4 Cys－C (mg/L)2.13 ±1.270.93 ±0.65①②2.32 ±1.051.61 ±0.92①UMA (μg/min)116.50 ±14.562.50 ±6.4①②112.50 ±16.772.50 ±8.7①

3 討論

糖尿病早期腎功能損傷主要以微量白蛋白尿?yàn)樘卣?，是由于長(zhǎng)期高血糖使蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)，造成腎小球硬化而導(dǎo)致的損傷。一旦尿常規(guī)出現(xiàn)大量蛋白尿，腎臟損害往往已經(jīng)非常嚴(yán)重甚至不可逆轉(zhuǎn)。所以，糖尿病早期腎損傷的及時(shí)治療，對(duì)預(yù)防慢性腎功能損傷有重要意義。本實(shí)驗(yàn)治療前兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組具有可比性。尤其是血壓在治療前后沒有明顯變化，說明在此劑量下，地黃葉總苷對(duì)血壓影響不大，也不存在與坎地沙坦脂片有協(xié)同降壓的作用。聯(lián)合應(yīng)用坎地沙坦脂片和地黃葉總苷治療早期糖尿病腎病效果優(yōu)于單獨(dú)服用坎地沙坦脂片，連續(xù)治療12 周后，UMA 及Cys－C 都有大幅度下降，聯(lián)合用藥發(fā)揮了降壓效應(yīng)之外的降蛋白作用。

在早期糖尿病腎病治療中，即使血壓正常，亦應(yīng)該首選血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥［5］?？驳厣程怪鳛橐环N非肽類血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，可選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性地與血管緊張素Ⅱ受體I 亞型結(jié)合，阻滯血管緊張素介導(dǎo)的生理反應(yīng)，全面阻斷經(jīng)典和旁路形成的血管緊張素Ⅱ的作用，在受體水平阻斷腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，產(chǎn)生全身血管和腎小動(dòng)脈的擴(kuò)張，使血壓下降和改善腎小球的高代謝狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)腎臟、延緩腎臟病進(jìn)展的作用。一些研究均證實(shí)坎地沙坦脂片能有效降低尿蛋白，延緩終末期腎臟病的發(fā)生［6，7］。在本實(shí)驗(yàn)中，單藥組口服坎地沙坦脂治療后Cys－C、UMA 較治療前有所下降，與上述結(jié)論一致。

地黃葉總苷膠囊是以地黃葉為原料提取分離所得，其主要藥效成分為地黃葉總苷，具有滋陰補(bǔ)腎、涼血活血，攝精止血之功，用于慢性腎小球腎炎氣陰兩虛證［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，地黃葉總苷膠囊具有降低毛細(xì)血管通透性、抗炎、消腫、利尿作用，改善微循環(huán)，從而增加腎血流量，能明顯降低腎毒血清腎炎大鼠的尿蛋白、升高血漿白蛋白、降低BUN、膽固醇和肌酐;在大鼠實(shí)驗(yàn)的形態(tài)學(xué)觀察，地黃葉總苷膠囊可減輕腎組織的病理?yè)p傷(包括腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，纖維化樣壞死，新月體形成等)及IgA 在腎小球的沉積。三期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，地黃葉總苷膠囊能顯著降低慢性腎炎患者蛋白尿和血尿水平，能明顯改善其面色無華、少氣乏力、手足心熱、腰痛、浮腫及口干咽燥、咽喉腫痛等癥狀，同時(shí)具有較好的安全性，對(duì)患者的血壓無明顯影響。

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，及時(shí)有效地減少UMA 及Cys－C 是逆轉(zhuǎn)或延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展、保護(hù)腎臟和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究表明，坎地沙坦脂片聯(lián)合地黃葉總苷治療早期2 型糖尿病腎病取得良好效果，能有效降低蛋白尿水平，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床價(jià)值，但其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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