何菊芳，董 梅，佟愛(ài)華，孟曉云，丁修冬，李 瀟，劉 昕，蔣 瀅，孟祥紅，雷 紅

及時(shí)檢測(cè)和正確評(píng)估腎移植受者術(shù)后肝、腎功能的情況，對(duì)臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。目前，腎功能的監(jiān)測(cè)仍有賴于血清中BUN、CR 等指標(biāo)，結(jié)合臨床癥狀、尿量等方面綜合考慮，有關(guān)術(shù)后受者血清中生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)報(bào)道極少，筆者對(duì)我院2011－08 至2012－06 移植泌尿外科實(shí)施的首次同種異體腎移植住院患者60 例進(jìn)行了研究，均為慢性腎炎尿毒癥患者，無(wú)糖尿病史，并且乙型肝炎病毒表面抗原陰性，丙型肝炎病毒抗體陰性，術(shù)前均經(jīng)血液透析治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 60 例中，男34 例，女26 例;年齡21 ～53 歲，平均(37.1 ±16.1)歲;體重38.5 ～63.8 kg。術(shù)后出現(xiàn)以下情況之一即判斷為腎功能恢復(fù)不良:腎血流圖異常、尿量減少、發(fā)熱、血壓升高、腎區(qū)腫大、壓痛、術(shù)后進(jìn)行血液透析治療。所有病例據(jù)此劃分為腎功能恢復(fù)穩(wěn)定組(A 組)和腎功能恢復(fù)不良組(B 組)，A 組共39 例，其中男28 例，女11 例;B組共21 例，其中男13 例，女8 例。

1.2 儀器與試劑 所有項(xiàng)目在日立7600 全自動(dòng)分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，HS－CRP 為德賽公司產(chǎn)品，ALT、AST、BUN、CR、TBA 由萊幫公司提供，CYSC、室內(nèi)質(zhì)控和定標(biāo)液為九強(qiáng)公司產(chǎn)品。

1.3 檢測(cè)方法 抽取受者術(shù)后1、3、5、7 d，2、3 周空腹靜脈采血3 ml，4000 r/min 離心，5 min 后分離血清，3 h 內(nèi)檢測(cè)完畢。轉(zhuǎn)氨酶、BUN 檢測(cè)方法采用速率法，CR 采用酶法，CYSC 采用兩點(diǎn)終點(diǎn)法，HS－CRP 的檢測(cè)方法采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，TBA 采用循環(huán)酶法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s 表示，組間均數(shù)比較采用成組t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的兩組均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B 組術(shù)后1 d BUN 水平高于A 組(P ＜0.05)，A組在5 d 后持續(xù)下降，B 組在2 周內(nèi)下降，3 周反彈時(shí)水平約為A 組的2 倍(P ＜0.01);術(shù)后1 d B 組CR 水平約為A 組1.5 倍，A 組呈遞減趨勢(shì);B 組水平出現(xiàn)反彈，3 周時(shí)B 組水平約為A 組的3 倍(P ＜0.01);兩組術(shù)后CYSC 水平在1 d 時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A 組呈下降趨勢(shì)，B 組在3 d 后出現(xiàn)持續(xù)反彈，到3 周時(shí)超過(guò)術(shù)后1 d 的水平，約為A 組的2.5倍(P ＜0.01);兩組轉(zhuǎn)氨酶水平均在正常參考范圍內(nèi)，同組AST、ALT 變化極其相似，A 組TBA 呈緩慢上升趨勢(shì)，B 組的改變無(wú)規(guī)律;HS－CRP 3 周內(nèi)兩組水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 腎移植術(shù)后受者腎功能恢復(fù)穩(wěn)定組(A 組)與恢復(fù)不良組(B 組)血清中各指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況(±s)

表1 腎移植術(shù)后受者腎功能恢復(fù)穩(wěn)定組(A 組)與恢復(fù)不良組(B 組)血清中各指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況(±s)

注:與A 組比較，①P ＜0.05，②P ＜0.01

指標(biāo)例數(shù)術(shù)后?1 d3 d5 d7 d2 周3周BUN(mmol/L)A 組3912.50±3.719.00±5.623.20±11.619.60±10.7913.50±6.912.10±3.0 B 組2118.20±4.1①21.80±8.226.30±12.126.70±14.4①19.50±10.2①21.50±11.1②CR(μmol/L)A 組39435.40±137.9278.50±174.1217.40±89.1192.00±81.1124.50±47.9118.20±27.1 B 組21658.30±330.2② 311.20±167.7① 261.80±134.1① 217.90±123.3①291.10±180.1② 331.10±215.6②CYS(mg/L)A 組393.39±1.372.74±0.982.73±1.022.34±1.001.83±0.861.72±0.45 B 組213.26±1.212.52±0.782.96±1.153.21±1.60①4.72±2.87②4.47±2.41②HS－CRP(mg/L)A 組397.12±6.0115.52±11.223.91±3.417.78±12.632.86±2.225.12±10.41 B 組213.81±4.74②13.81±8.756.43±4.84②2.46±1.36②2.88±2.264.81±7.55 ALT(U/L)A 組3913.90±6.711.60±7.711.00±6.715.60±19.121.30±17.616.00±6.1 B 組2117.60±14.214.80±7.513.10±7.69.80±5.2①24.10±28.212.10±7.6 AST(U/L)A 組3914.50±4.014.30±9.011.70±6.316.60±16.816.20±10.813.90±2.8 B 組2119.20±14.411.80±3.312.00±5.79.60±6.1①17.80±6.612.20±2.9 TBA(μmol/L)A 組391.34±0.632.59±1.244.86±5.474.83±4.114.71±4.216.33±5.65 B 組212.02±1.625.52±7.71①3.82±2.855.21±2.527.72±3.35①5.52±0.81

3 討論

器官移植作為終末期病變的有效治療手段，應(yīng)用已日趨廣泛。腎移植術(shù)后對(duì)移植腎功能進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，可以及早發(fā)現(xiàn)由感染、急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥造成的腎功能損害。及時(shí)有效監(jiān)測(cè)受者術(shù)后腎功能并正確評(píng)估腎功能早期預(yù)測(cè)損害意義重大。

BUN 是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，排出主要經(jīng)腎臟。Cr 是一種低分子量含氮化合物，主要經(jīng)肌肉產(chǎn)生，血中Cr 主要由腎臟從尿中排泄，兩者均為反映腎功能的常規(guī)指標(biāo)［1］。本研究表明，術(shù)后1 d B組BUN 水平略高于A 組，A 組在5 d 后持續(xù)下降，B組在2 周內(nèi)下降，3 周反彈時(shí)水平約為A 組的2 倍。術(shù)后Cr 1 d 時(shí)B 組水平約為A 組的1.5 倍，A 組呈持續(xù)下降，B 組在下降過(guò)程中出現(xiàn)了反彈，但總體仍呈顯著下降，似乎可以推論兩組腎功能都處于改善過(guò)程中，A 組較B 組恢復(fù)得更快、更好。傳統(tǒng)習(xí)慣常把BUN、Cr 作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中BUN、Cr 仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過(guò)率降低于50%以下時(shí)血BUN、Cr 濃度才明顯升高［2］，同時(shí)還由于兩項(xiàng)指標(biāo)易受飲食中蛋白質(zhì)和機(jī)體代謝狀態(tài)的影響，故對(duì)受者腎功能的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確和可靠。

CYSC 是一種低分子量蛋白質(zhì)，是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想同源性標(biāo)志物［3］，并可用于腎移植成功與否的檢測(cè)指標(biāo)［4］。雖然兩組受者術(shù)后CYSC 在1 ～5 d 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但改變趨勢(shì)不同:A 組3 周時(shí)的水平約為1 d 時(shí)的1/2;B 組5 d 時(shí)已出現(xiàn)輕度反彈，3 周時(shí)顯著高于1 d 時(shí)的水平，兩組在5、7 d 時(shí)CYSC 水平已有不同改變，2、3 周時(shí)兩組之差約為3 個(gè)單位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在3 周時(shí)B組約為A 組的2.5 倍?？梢酝茰y(cè)A 組受者腎功能在穩(wěn)定恢復(fù)中，B 組受者腎功能在1 ～3 d 呈現(xiàn)短暫的恢復(fù)，過(guò)后腎功能逐漸呈現(xiàn)衰退的趨勢(shì)，預(yù)示受者術(shù)后的腎功能恢復(fù)嚴(yán)重不良，與該組BUN 、Cr 變化得到的推論有很大的不同。及時(shí)檢測(cè)5、7 d 兩組CYSC 水平對(duì)評(píng)價(jià)腎功能可能具有重大意義。

CRP 是由肝臟合成的一種全身性炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，是反映患者感染情況的一種常用指標(biāo)，與多種疾病的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［5］。HS－CRP 是臨床實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測(cè)技術(shù)。在1 d時(shí)A 組水平顯著高于B 組，兩組3 d 時(shí)達(dá)到最高值，A組3 周內(nèi)的總體趨勢(shì)均下降;B 組的總體趨勢(shì)上升，在5 d 時(shí)B 組水平顯著高于A 組。因一些免疫抑制藥具有顯著的抗炎作用，推測(cè)CRP 的水平可能與免疫抑制藥的使用劑量有關(guān)。免疫抑制藥在抑制免疫抗排斥反應(yīng)的同時(shí)常帶來(lái)感染、肝損害等不良反應(yīng)和并發(fā)癥［6，7］。肝功能損害是腎移植術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭甚至死亡。

轉(zhuǎn)氨酶為細(xì)胞內(nèi)酶，在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量損傷，細(xì)胞膜通透性增加，胞漿中ALT 大量溢出而致升高。表中數(shù)據(jù)顯示，兩組ALT、AST 的水平均在正常參考范圍內(nèi)波動(dòng)，2 周達(dá)到峰值。AST 改變與ALT 極其相似。檢測(cè)TBA 水平可以反映肝臟分泌合成、代謝及肝細(xì)胞損傷3 個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)，是反映肝實(shí)質(zhì)損傷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，靈敏度和特異性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肝功能酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)［9］。兩組TBA 水平均在參考范圍之內(nèi)波動(dòng)，A 組TBA 呈緩慢上升趨勢(shì)，B組波動(dòng)較大，在3 d、2 周時(shí)B 組水平顯著高于A 組，其他檢測(cè)點(diǎn)則無(wú)顯著性差異?？梢酝茰y(cè)兩組受者術(shù)后肝臟功能均較為正常，但A 組受者肝功能有受損的趨向，B 組肝功能不穩(wěn)定，在3 d、2 周時(shí)受損情況更為嚴(yán)重。

綜上所述，術(shù)后受者腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正確選擇及其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義重大，依據(jù)BUN、Cr 的檢測(cè)進(jìn)行腎功能的評(píng)估存在著很大局限性，建議監(jiān)測(cè)CYSC 水平更可靠、準(zhǔn)確。受者肝功能的監(jiān)測(cè)除檢測(cè)ALT、AST 外可聯(lián)合TBA、CRP 更有利于病情分析。

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