王成尉

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京 100071）

曲馬多用于顳部入路開(kāi)顱術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王成尉

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京 100071）

目的 觀察曲馬多單獨(dú)用于顳部入路開(kāi)顱術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法 選擇120例擇期顳部入路開(kāi)顱手術(shù)患者，隨機(jī)分為曲馬多組（T組）、嗎啡組（M組）各60例，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄術(shù)后4、16、24、48h靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應(yīng)，補(bǔ)救用藥。結(jié)果 VAS（靜息）評(píng)分在術(shù)后4、16h，T組明顯高于M組；VAS（運(yùn)動(dòng)）評(píng)分在術(shù)后4、16、48h，T組明顯高于M組（P＜0.05）。PCA次數(shù)T組明顯高于M組（P＜0.05）。補(bǔ)救用藥，各種不良反應(yīng)及嘔吐發(fā)生率（T組51.7%，M組50.0%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 曲馬多用于神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可靠，不增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

曲馬多；嗎啡；開(kāi)顱手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理一直存在爭(zhēng)議，目前為止治療標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)[1]。在術(shù)后疼痛的治療手段中，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是關(guān)鍵技術(shù)。PCA使用的藥物多種多樣，而神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛要求不影響患者的呼吸、意識(shí)、瞳孔大小、顱內(nèi)壓等，又能配合神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)后檢查。本研究將曲馬多單獨(dú)用于顳部開(kāi)顱術(shù)后，觀察其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期顳部入路開(kāi)顱手術(shù)患者120例：顳部11例，額顳67例，顳枕38例，顳頂4例。ASA I～I(xiàn)I級(jí)；男性57例，女性63例；年齡18～65歲；體質(zhì)量44～94kg；BMI＜30kg/m2；術(shù)后1h內(nèi)患者完全清醒、合作，定向力恢復(fù)。排除：阿片類藥物成癮者；術(shù)后不能配合VAS評(píng)分者；術(shù)后須再次手術(shù)者。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前訪視，訓(xùn)練患者正確使用鎮(zhèn)痛泵和視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analog scale VAS），簽署知情同意書(shū)。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2及BIS。所有患者采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼3μg/kg，異丙酚1.5mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，VT8～12mL/kg，控制PETCO235～45mmHg。術(shù)中維持：瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），丙泊酚3～4mg/（kg· h），吸入七氟醚，維持MAC值0.5～0.8，控制BIS值40～60。間斷追加羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg。術(shù)畢前30min，分別緩慢靜注曲馬多1.5mg/kg、托烷司瓊5mg。術(shù)畢蘇醒，具備拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，送回麻醉恢復(fù)室（PACU），開(kāi)始PCIA治療，均不使用負(fù)荷劑量。在PACU觀察2h，Aldrete評(píng)分≥9返回病房或ICU，所有患者隨機(jī)分為兩組，嗎啡組（M組）：?jiǎn)岱?0mg，曲馬多組（T組）：曲馬多1000mg（采用力美電子泵，希臘產(chǎn)）。均加生理鹽水預(yù)充至100mL。背景劑量2mL/h，追加劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min。術(shù)后隨訪48h。期間VAS≥4的予曲馬多1mg/kg或口服羥考酮。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的給予托烷司瓊5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后4h、16h、24h、48h靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分（0分表示無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛）；Glasgow昏迷評(píng)分；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；PCA按壓次數(shù)；補(bǔ)救用藥；不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、過(guò)敏、譫妄、癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組VAS評(píng)分采用雙因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、Glasgow昏迷評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

VAS（靜息）評(píng)分在術(shù)后4h、16h，T組明顯高于M組；VAS（運(yùn)動(dòng)）評(píng)分在術(shù)后4h、16h、48h，T組明顯高于M組（P＜0.05）。其他時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 術(shù)后兩組患者靜息/運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分（）

表1 術(shù)后兩組患者靜息/運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分（）

注：與M組比較*P＜0.05

狀態(tài)組別例數(shù)4h16h24h48h靜息T602.8±2.0*2.5±1.9*2.3±1.81.7±1.8 M601.8±1.31.9±1.61.9±1.51.3±1.6運(yùn)動(dòng)T603.3±2.0*3.4±1.9*3.3±1.82.9±1.7* M602.3±1.42.7±1.52.9±1.62.1±1.7

PCA次數(shù)以4h為間隔取均值，T組明顯高于M組（P＜0.05）（圖1）。

圖1 術(shù)后兩組患者PCIA按壓次數(shù)平均值

補(bǔ)救用藥例數(shù)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 補(bǔ)救用藥情況[例（%）]

兩組各種不良反應(yīng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嘔吐發(fā)生率T組51.7%，M組50.0%（表3）。

表3 術(shù)后48h不良反應(yīng)情況（例）

3 討 論

術(shù)后急性疼痛的機(jī)制包括傷害刺激傳導(dǎo)和炎性介質(zhì)釋放。開(kāi)顱術(shù)后疼痛主要來(lái)源于手術(shù)對(duì)軀體的損傷，包括頭皮、肌肉、軟組織、骨膜及硬腦膜等。手術(shù)部位與疼痛強(qiáng)度相關(guān)，顳部和枕部的術(shù)后疼痛最強(qiáng)[2]。顳部神經(jīng)分布較豐富，主要是來(lái)自三叉神經(jīng)的眶上神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、耳顳神經(jīng)。手術(shù)引起神經(jīng)和顳肌損傷，術(shù)后張口和咬合時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性疼痛。

開(kāi)顱術(shù)后急性疼痛治療已經(jīng)成為一種挑戰(zhàn)。不充分的鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致躁動(dòng)、高血壓、顫抖及嘔吐等，而增加顱內(nèi)出血或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因?yàn)樯窠?jīng)外科患者需要頻繁的神經(jīng)功能檢查，術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)度不僅干擾正確評(píng)估而且可能導(dǎo)致意外發(fā)生，如過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)掩蓋新的神經(jīng)功能缺損。此外，一些患者因?yàn)樯裰咀兓蛏窠?jīng)功能缺損沒(méi)有能力表達(dá)自身對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物中嗎啡被視為術(shù)后PCA的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。曲馬多是一種具有雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制的中樞性鎮(zhèn)痛藥[5]。一方面為弱的阿片受體激動(dòng)劑，與μ-阿片受體的親和力僅為嗎啡的1/6000；另一面是通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。一般認(rèn)為，治療劑量無(wú)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜及心血管不良反應(yīng)。Ferber[6]等用不同劑量的曲馬多單次靜脈注射治療開(kāi)顱術(shù)后疼痛，各組對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）都無(wú)影響，而且自主呼吸患者的呼吸頻率以及二氧化碳分壓（PaC02）在治療前后沒(méi)有顯著變化。本研究顯示曲馬多組VAS評(píng)分、PCA按壓次數(shù)均高于嗎啡組，鎮(zhèn)痛效果遜色，但已將中重度疼痛控制在11.6%～28.3%，低于Mordhorst[7]等統(tǒng)計(jì)出的55%，所以用于神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效的。

開(kāi)顱手術(shù)的PONV比較嚴(yán)重。嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，手術(shù)對(duì)該部位的刺激、術(shù)后水腫、顱壓改變等導(dǎo)致中樞性嘔吐。PONV的因素有多種，包括女性，年齡，非吸煙史，手術(shù)部位，阿片鎮(zhèn)痛藥的使用等[8]。曲馬多作用于外周迷走神經(jīng)末梢和中樞疼痛觸發(fā)帶的化學(xué)受體引起不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等。本研究雖然在術(shù)畢前給予托烷司瓊，但嗎啡組和曲馬多組的嘔吐發(fā)生率仍然高達(dá)50%和51.7%，這與Sudheer[9]等的研究結(jié)果相近。他們發(fā)現(xiàn)盡管所有的患者術(shù)后給予賽克利嗪，但曲馬多PCA的嘔吐率仍高達(dá)50%。由于Vale[10]等認(rèn)為曲馬多與昂丹司瓊等5-HT3拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用會(huì)降低前者的鎮(zhèn)痛效能，所以我們?cè)赑CA中單獨(dú)使用曲馬多，這可能是引起其惡心嘔吐發(fā)生率較高的一個(gè)原因。

其余各種不良反應(yīng)的發(fā)生與嗎啡組相近，且發(fā)生率較低。術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜無(wú)法判定是否由鎮(zhèn)痛藥物引起，因?yàn)榛颊咝g(shù)后常規(guī)泵注抗癲癇藥物丙戊酸鈉。本研究中有一例患者術(shù)后癲癇小發(fā)作，雖然曲馬多可誘發(fā)癲癇，但該患者主要考慮術(shù)前和手術(shù)因素。一例過(guò)敏者出現(xiàn)胸前皮疹，考慮抗生素引起，停藥后好轉(zhuǎn)。

本研究認(rèn)為：曲馬多用于神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可靠，不增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

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Clinical Observation of Postoperative Analgesia with Tramadol after Temporal Craniotomy Approach

WANG Cheng-wei
(Department of Anesthesiology, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071,China)

Objective To observe the efficacy tramadol in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）after temporal craniotomy approach. Methods One hundred and twenty patients undergoing temporal craniotomy surgery were equally randomized into two groups (n=60): Tramadol 1000mg(T) group, Morphine 30 mg (M) group and managed with patient-controlled intravenous analgesia. Visual analogue scale (resting/movement)，analgesia pressing times，adverse reactions and drug remedy were evaluated at 4, 16, 24 and 48 h after surgery. Results VAS(resting) was higher in T group than in M group at 4,16 h and VAS(movement) was higher in T group than in M group at 4, 16, 48 h (P＜0.05). Analgesia pressing times were higher in T group than in M group (P＜0.05). There were no significant difference between two groups with adverse reactions and drug remedy.The incidence of nausea and vomiting is 51.7% in T group and 50.0% in M group. Conclusion Tramadol can provide safe and reliable postoperative analgesia after craniotomy，does not increase the incidence of postoperative nausea and vomiting.

Tramadol; Morphine; Craniotomy; Postoperative analgesia

R614；R651.1+1

B

1671-8194（2013）24-0007-02