孔衛(wèi)紅，葉志中，黃幗，陳新鵬，謝燕，尹志華

（深圳市第四人民醫(yī)院香蜜湖風(fēng)濕病分院廣東醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究所，廣東深圳518040）

PH-350免疫吸附技術(shù)聯(lián)合免疫抑制劑治療狼瘡性腎炎臨床療效觀察

孔衛(wèi)紅，葉志中，黃幗，陳新鵬，謝燕，尹志華

（深圳市第四人民醫(yī)院香蜜湖風(fēng)濕病分院廣東醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究所，廣東深圳518040）

目的探討苯丙氨酸(PH-350)免疫吸附治療狼瘡性腎炎(LN)的效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法收集狼瘡性腎炎患者106例，隨機(jī)分為治療組(51例)和對(duì)照組(55例)，治療組運(yùn)用PH-350免疫吸附配合激素和免疫抑制劑治療，對(duì)照組予激素和免疫抑制劑治療。比較兩組患者治療前后SLEDAI評(píng)分及24 h尿蛋白定量、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)定量、抗核小體抗體（NUCL）定量、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、電解質(zhì)、腎功能、肝功能等指標(biāo)并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果接受免疫吸附治療后（2周、4周、12周、24周）的患者，其血沉、CRP、免疫球蛋白、抗ds-DNA抗體定量、NUCL定量、SLEDAI評(píng)分與對(duì)照組患者比較明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；4周時(shí)Hb上升(P＜0.05)；12周時(shí)24 h尿蛋白明顯下降(P＜0.05)，其他各項(xiàng)生化指標(biāo)無(wú)明顯改變，無(wú)肝腎功能損害(P＞0.05)，臨床癥狀更快緩解(P＜0.05)；24周復(fù)發(fā)率較低(P＜0.05)。結(jié)論免疫吸附治療狼瘡性腎炎起效更迅速、療效較顯著，且安全無(wú)明顯副反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低。

狼瘡性腎炎；苯丙氨酸；免疫吸附治療；臨床療效

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。SLE在我國(guó)的患病率為0.7～1/1 000[1]。狼瘡腎炎(Lupus nephritis，LN)是SLE最常見(jiàn)和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，SLE患者腎活檢腎受累幾乎為100%，其中45%～85%有腎損害的臨床表現(xiàn)[1]。腎衰竭是SLE死亡的常見(jiàn)原因。LN治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且病情有加重的趨勢(shì)。故針對(duì)LN患者強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早期積極治療，以改善預(yù)后。免疫吸附(Immunoadsorption，IA)療法是通過(guò)體外循環(huán)，利用抗原抗體免疫反應(yīng)或物理化學(xué)作用除去血漿中致病因子(自身抗體及免疫復(fù)合物等)的血液凈化新技術(shù)。筆者自2009年5月起采用PH-350免疫吸附技術(shù)聯(lián)合免疫抑制劑治療LN，以探討其治療效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有入選者為我院2009年1月至2012年5月的住院患者，均按1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為SLE[1]，在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿(＞0.5 g/d，或＞+++)或管型(可為紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒、管狀或混合型)，則診斷為L(zhǎng)N。

本研究共入選患者106例，其中女性87例，男性19例，年齡9～62歲，平均(35.51±13.61)歲，病程3～72個(gè)月，平均(20.2±11.7)個(gè)月。按患者自愿分為治療組和對(duì)照組。治療組：女性47例，男性4例；年齡9～62歲，平均(32.51±11.39)歲，病程3～72個(gè)月，平均(21.3±10.9)個(gè)月，SLEDA I評(píng)分(16.51±6.68)分。對(duì)照組：女性50例，男性5例；年齡12～61歲，平均(33.67±11.72)歲，病程3～72個(gè)月，平均(20.9±11.5)個(gè)月，SLEDA評(píng)分(15.91±6.55)分。兩組患者器官功能損害情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者器官損害情況（例）

兩組患者年齡、性別、SLEDAI評(píng)分、器官損害情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者連續(xù)觀察24周，1例治療組患者在治療第24天因重癥感染死亡，余無(wú)退出情況。

1.2 治療方案

1.2.1 治療組治療方案(1)免疫吸附：術(shù)前肝素(3～5 mg/kg)抗凝，地塞米松(5～10 mg)抗過(guò)敏。常規(guī)建立動(dòng)靜脈血管通路，通過(guò)體外循環(huán)，使動(dòng)脈血先流經(jīng)血漿分離器，分離出的血漿采用PH-350吸附柱進(jìn)行免疫吸附，通過(guò)吸附后的血漿聯(lián)合血細(xì)胞一起由靜脈流入體內(nèi)，每次循環(huán)血漿約3 000 ml。(2)免疫抑制藥物：常規(guī)免疫吸附前1 d或同1 d給予甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療(0.5～1.0 g/d×3)，如遇患者感染等特殊情況可適當(dāng)減少甲基潑尼松龍用量，3 d后改口服潑尼松片0.5～1 mg/(kg·d)；環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊，劑量0.75 g/m2，每月沖擊一次，或以上劑量分兩次，每?jī)芍軟_擊一次，穩(wěn)定后改為3個(gè)月一次。部分病例用或加用霉酚酸酯(MMF)，起始劑量0.75 g，2次/d，誘導(dǎo)療程一般為6～9個(gè)月，穩(wěn)定后改為0.5 g，2次/d維持。還有部分患者加用羥氯喹0.2 g，2次/d。

1.2.2 對(duì)照組治療方案與治療組的免疫抑制藥物治療方案相同。

1.3 觀察項(xiàng)目對(duì)比治療前后(2周、4周、12周、24周)兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、ESR、CRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身抗體(包括ANA、ds-DNA、NUCL、RF等)、SLEDAI評(píng)分等變化，觀察時(shí)間為24周。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照1992美國(guó)、加拿大SLE研究中心的SLEDAI系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：緩解為SLEDAI＜5分；部分緩解為SLEDAI下降＞3分；持續(xù)活動(dòng)為SLEDAI下降≤3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療前后比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)變化免疫吸附治療后，兩組患者白細(xì)胞、血小板立即明顯上升(P＜0.01)，第4周后血紅蛋白上升明顯(P＜0.01)。與對(duì)照組相比較，治療組血象恢復(fù)更快更顯著(P＜0.01)，24周時(shí)的復(fù)發(fā)率較低(P＜0.05)。

2.224 h尿蛋白定量?jī)山M患者免疫吸附治療第4周尿蛋白下降明顯(P＜0.05)，24周復(fù)發(fā)率較低(P＜0.05)。

2.3 ESR、CRP變化免疫吸附治療后，兩組患者ESR、CRP立刻都有明顯的下降(P＜0.01)，第4、12、24周，治療組與對(duì)照組比較仍可維持較低水平(P＜0.01)。

2.4 IgG、補(bǔ)體C3變化免疫吸附治療后，兩組患者血清IgG水平顯著降低(P＜0.01)，24周后，治療組比對(duì)照組仍維持在較低水平(P＜0.05)。兩組患者補(bǔ)體C3水平在治療后幾天會(huì)有所下降，第4周開始上升，第12、24周時(shí)治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 ANA、抗dsDNA抗體、NUCL變化免疫吸附治療后，部分患者ANA滴度下降(P＜0.05)，dsDNA、NUCL定量可下降30%～50%(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組三者下降更快更顯著(P＜0.01)，24周復(fù)發(fā)率較低(P＜0.05)。

2.6 SLEDAI評(píng)分兩組患者經(jīng)治療后SLEDAI評(píng)分均有下降，但第12、24周治療組緩解及部分緩解率較對(duì)照組高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.7 肝腎功能、電解質(zhì)兩組患者治療后肝腎功能及電解質(zhì)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8 不良反應(yīng)51例經(jīng)免疫吸附治療的患者中，5例出現(xiàn)輕度的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為：在吸附治療30～60 min時(shí)出現(xiàn)鼻塞、結(jié)膜充血、咳嗽、頭暈等，經(jīng)減慢體外循環(huán)血流量或靜脈推注地塞米松后癥狀可立即好轉(zhuǎn)，并可繼續(xù)治療。1例患者在吸附治療30～40 min時(shí)出現(xiàn)畏寒、血壓下降(60/40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)、心率減慢20～40次/min，立即停止治療，并經(jīng)積極搶救，癥狀于數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)正常。除一例因重癥感染患者在免疫吸附后24 d死亡，余未見(jiàn)后續(xù)的不良反應(yīng)。

表2 治療前、后(4周、12周、24周)兩組患者Hb、ESR、IgG、C3、ds-DNA、NUCL、尿蛋白、SLEDAI評(píng)分的變化

表2 治療前、后(4周、12周、24周)兩組患者Hb、ESR、IgG、C3、ds-DNA、NUCL、尿蛋白、SLEDAI評(píng)分的變化

注：?jiǎn)挝唬篐d(g/L)、ESR(mm/L)、IgG(g/L)、C3(g/L)、ds-DNA(IU/L)、NUCL(RU/L)、尿蛋白(g/24 h)

指標(biāo)治療前治療后4周治療后12周治療后24周t值P值t值P值t值P值t值P值Hb ESR IgG C3 ds-DNA NUCL尿蛋白SLEDAI評(píng)分治療組8.5±1.6 41±19 25±3.1 0.26±0.16 768±250 143±68 5.68±2.01 15.6±5.03對(duì)照組8.6±1.7 42±25 26±3.2 0.25±0.19 672±230 123±67 5.49±2.20 15.53±5.28 0.50 0.50 0.50 0.50＞0.05＞0.10＞0.50＞0.50 0.593 0.762 0.713 0.462 1.756 1.325 0.321 0.231治療組9.6±2.1 23±12 12±2.1 0.35±0.09 336±112 66±32 3.83±1.21 12.15±2.35對(duì)照組8.9±1.8 35±11 15±1.1 0.33±0.11 556±142 91±31 4.33±1.68 12.25±2.27 0.01 0.01 0.05＞0.05 0.01 0.01 0.05＞0.05 2.621 2.985 2.236 0.564 2.901 2.735 2.431 1.325治療組9.4±2.3 20±13 11±2.0 0.44±0.13 289±101 61±28 2.71±0.29 9.28±2.10對(duì)照組9.1±1.8 28±10 13±1.5 0.43±0.10 388±132 76±29 3.02±0.33 10.65±2.31 0.05 0.01 0.05＞0.05 0.01 0.01 0.05＜0.05 2.013 2.726 2.023 0.776 2.813 2.654 2.325 1.983治療組10.8±1.9 19±15 10±2.3 0.50±0.11 171±111 56±25 1.15±0.82 7.22±2.12對(duì)照組9.8±1.5 26±13 13±1.6 0.49±0.12 213±112 75±30 2.01±0.95 9.23±3.2 0.05 0.01 0.05＞0.05 0.05 0.05 0.05＜0.05 2.232 2.704 2.316 0.813 2.014 2.683 2.521 2.225

3 討論

免疫吸附是一種血液凈化的新技術(shù)，對(duì)緩解活動(dòng)期SLE患者的臨床癥狀有肯定的療效[3-5]，也能明顯改善LN的臨床癥狀及腎功能[6-7]。免疫吸附配合藥物(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和大劑量丙種球蛋白)治療LN，可以更快、更久地控制患者癥狀。在LN患者對(duì)藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)療效差或無(wú)效或禁忌時(shí)，免疫吸附也可體現(xiàn)其重要的臨床價(jià)值。

2000 年Braun等首次報(bào)告用免疫吸附治療常規(guī)免疫抑制劑抵抗的SLE患者，發(fā)現(xiàn)10例患者中7例在免疫吸附治療后3周內(nèi)病情緩解，循環(huán)免疫復(fù)合物和免疫球蛋白迅速降低，血肌酐逐漸下降，尿蛋白顯著減少[8]。Stummvoll等[9]觀察了16例對(duì)環(huán)磷酰胺治療抵抗的LN患者，免疫吸附治療3個(gè)月后病情明顯改善，SLEDAI評(píng)分下降，蛋白尿明顯減少，抗dsDNA抗體滴度降低。

本組研究發(fā)現(xiàn)LN患者經(jīng)免疫吸附治療后治療組患者血象恢復(fù)較對(duì)照組更快更顯著，尤其白細(xì)胞、血小板在治療后可立即上升，可快速緩解SLE導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少和重癥血小板減少。吸附后自身抗體和IgG水平在短時(shí)間內(nèi)下降明顯，配合大劑量免疫抑制劑治療，對(duì)較快緩解患者癥狀、減少尿蛋白有明顯幫助，第12、24周后觀察復(fù)發(fā)率較低。補(bǔ)體在吸附后也有一定程度下降，但4周后，治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后肝腎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另免疫吸附間隔一段時(shí)間后血管外IgG會(huì)較快重新分布，使血液中自身抗體水平再次升高，因此有條件的LN患者免疫吸附治療最好能重復(fù)3～5個(gè)療程，間隔時(shí)間依每位患者的具體情況(癥狀及免疫指標(biāo))而定，一般3～7 d。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附次數(shù)為3～10次[10-11]。因PH-350吸附柱價(jià)格貴，我院多數(shù)患者難以達(dá)到要求療程，本研究免疫吸附療程平均1.4次。吸附后免疫球蛋白下降明顯，機(jī)體抗感染能力較低，可補(bǔ)充丙種球蛋白或予大劑量丙球沖擊治療。另免疫吸附治療期間可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，應(yīng)密切觀察患者生命體征。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)存在高滴度自身抗體及大量免疫復(fù)合物的LN患者，免疫吸附聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療的即時(shí)臨床療效顯著，不良反應(yīng)少，尤其是其能快速清除自身抗體，改善癥狀明顯，半年觀察復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，免疫吸附治療狼瘡性腎炎起效更迅速、療效較顯著，且安全無(wú)明顯副反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低，但更長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

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Clinical efficacy of immunoadsorption combined with immune inhibitors in the treatment of lupus nephritis

KONG Wei-hong,YE Zhi-zhong,HUANG Guo,CHEN Xin-peng,XIE Yan,YIN Zhi-hua.Xiangmihu Rheumatism Hospital,Shenzhen Fourth People's Hospital,Shenzhen 518040,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy and clinical application of phenylalanine immunosorbent assay(PH-350)in the treatment of lupus nephritis(LN).MethodsOne hundred and six patients with LN were randomly divided into the study group(n=51)and the control group(n=55).The treatment group was treated by PH-350 immunosorbent combined with hormone and immune inhibitors.The control group was treated by hormone and immune inhibitors.Indexes were compared between the two groups before and after treatment,including SLEDAI score, 24-hour urine protein,anti-dsDNA antibodies,anti-nucleosome antibodies(AnuA),immunoglobulin,complement C3, C4,erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),hemoglobin(Hb)，electrolytes,kidney function, liver function.ResultsAfter treatment(2 weeks,4 weeks,12 weeks,24 weeks),the ESR,CRP,immunoglobulin, quantification of anti-dsDNA antibodies,quantification of NUCL,SLEDAI score were declined significantly in the study group,compared with the control group(P＜0.05).The levels of Hb increased in the fourth week,and the levels of 24-hour urine protein were significantly decreased in the 12thweek(P＜0.05),with no significant change in liver and kidney function and other biochemical indexes(P＞0.05).The clinical symptoms showed faster alleviation(P＜0.05),and the recurrence rate was lower in the 24thweek(P＜0.05).ConclusionThe immunoadsorption treatment is quite effective and safe for treating lupus nephritis,without obvious side effects,and the recurrence rate is low.

Lupus nephritis;Phenylalanine;Immunoadsorption;Clinical efficacy

R593.24+2

A

1003—6350（2013）06—0790—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0339

2012-10-15)

國(guó)家“十一·五”科技項(xiàng)目（編號(hào)：2008BAI59B02）；深圳醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支助項(xiàng)目（編號(hào)：2005C10）

葉志中。E-mail：yezhizhong@126.com