譚淑燕，鄒敏超，上官輝

(佛山市第二人民醫(yī)院感染科1、血液內(nèi)科2，廣東佛山528000)

HBsAg定量對(duì)聚乙二醇干擾素治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎療效預(yù)測(cè)價(jià)值

譚淑燕1，鄒敏超1，上官輝2

(佛山市第二人民醫(yī)院感染科1、血液內(nèi)科2，廣東佛山528000)

目的評(píng)估HBsAg水平變化對(duì)聚乙二醇干擾素(PEG-IFNα-2a)治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎療效預(yù)測(cè)價(jià)值。方法HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，采用PEG-IFNα-2a每次180 μg，皮下注射，每周1次治療，療程48周。Architect HBsAg定量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)HBsAg，實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA定量。以治療24周時(shí)HBsAg下降1 lg IU/ml為臨界點(diǎn)，比較高于臨界點(diǎn)和低于臨界點(diǎn)患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率差異，分別計(jì)算持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和符合率。結(jié)果完成48周療程61例。其中有43例(70.5%)在48周療程結(jié)束時(shí)獲得病毒學(xué)應(yīng)答；隨訪24周，有23例(37.7%)患者獲得SVR，20例復(fù)發(fā)。獲得SVR患者HBsAg基線水平低于非SVR患者(P＜0.05)。獲得SVR患者在治療24周時(shí)HBsAg下降幅度較復(fù)發(fā)及無(wú)應(yīng)答患者顯著(P＜0.05)。治療24周時(shí)HBsAg下降≥1 lg IU/ml對(duì)獲得SVR的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為94.9%，符合率為95.1%。結(jié)論對(duì)于應(yīng)用PEG-IFNα-2a治療的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療前HBsAg的水平以及治療24周HBsAg的下降幅度是推斷治療應(yīng)答狀況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

乙型肝炎;慢性；肝炎表面抗原，干擾素α-2a；聚乙烯二醇類

對(duì)于HBeAg陰性的患者，在干擾素治療前預(yù)測(cè)獲得持久病毒學(xué)應(yīng)答的因素不是很明確。為了解HBsAg水平變化對(duì)聚乙二醇干擾素(PEG-IFNα-2a)治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇我科2010年8月至2012年8月住院和門診就診的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者63例，男性38例，女性25例，年齡27～46歲，平均37.4歲，ALT平均值152.0 U/L，HBV DNA為4～7 lg copies/ml。入組病例根據(jù)2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[1]明確診斷。妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的患者不予入組，并排除甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒以及巨細(xì)胞病毒、EB病毒和HIV合并感染。

1.2 治療方法PEG-IFNα-2a(上海羅氏制藥公司產(chǎn)品)180 μg，皮下注射，每周1次治療，基本療程48周。如出現(xiàn)血白細(xì)胞＜3.8×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，則加用利血生片等輔助治療。當(dāng)0.75× 109/L≤中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L和(或)30×109/L≤血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L則減量，改用PEG-IFNα-2a 135 μg皮下注射，1次/周，治療并加用升白細(xì)胞藥物輔助治療，1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至180 μg。當(dāng)中性粒細(xì)胞＜0.75×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L則停止PEG-IFNα-2a注射。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)指標(biāo)所有患者分別在治療基線、24周、48周和治療結(jié)束后24周收集血液標(biāo)本，每次檢測(cè)HBsAg(Architect HBsAg定量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè))、HBV DNA定量(實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，檢測(cè)下限為500 copies/ml)、ALT(正常值上限為40 IU/L)、甲狀腺功能、空腹血糖。治療期間每2周查1次血常規(guī)并注意藥物的其他不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷(1)治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)血清HBV DNA檢測(cè)陰性。(2)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)：治療結(jié)束時(shí)取得病毒學(xué)應(yīng)答的患者在治療結(jié)束后24周檢測(cè)血清HBV DNA仍為陰性。(3)復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)取得病毒學(xué)應(yīng)答的患者在治療結(jié)束后24周檢測(cè)血清HBV DNA陽(yáng)性；(4)無(wú)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)血清HBV DNA檢測(cè)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。檢驗(yàn)各組變量正態(tài)分布情況，偏態(tài)分布的定量資料用M(QR)表達(dá)。比較兩組或多組定量資料是否存在差異采用Mann-Whiney檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以治療24周時(shí)HBsAg下降1 lgIU/ml為臨界點(diǎn)，比較高于臨界點(diǎn)和低于臨界點(diǎn)患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率差異采用較正χ2檢驗(yàn)，并分別計(jì)算SVR的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和符合率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果63例患者中有2例女性患者因不能耐受副反應(yīng)而停藥，不納入療效觀察范圍，完成48周療程61例。其中有43例(70.5%)在48周治療結(jié)束時(shí)獲得病毒學(xué)應(yīng)答；隨訪24周，有23例(37.7%)患者獲得SVR，20例復(fù)發(fā)。

2.2 SVR和非SVR患者治療前基線情況比較SVR和非SVR患者在年齡、性別、基線ALT和HBV DNA水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SVR患者HBsAg基線水平低于非SVR患者(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者治療前基線水平指標(biāo)

2.3 治療過(guò)程中患者HBsAg水平的動(dòng)態(tài)變化情況SVR患者在治療過(guò)程中和治療結(jié)束后隨訪24周HBsAg定量呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。SVR患者、復(fù)發(fā)患者和無(wú)應(yīng)答患者治療24周時(shí)HBsAg下降幅度分別為1.3(1.1～1.7)lg IU/ml、0.5(0.3～0.7)lg IU/ml和0.4 (0.2～0.6)lg IU/ml，其中SVR患者治療24周時(shí)HBsAg下降幅度較復(fù)發(fā)、無(wú)應(yīng)答患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 治療過(guò)程中患者HBsAg水平變化情況

2.4 治療24周時(shí)HBsAg下降≥1 lg IU/ml對(duì)獲得SVR的預(yù)測(cè)價(jià)值治療24周時(shí)有22例(36.1%)患者HBsAg下降超過(guò)1 lg IU/ml，其中21例獲得SVR，獲得SVR的21例患者中有2例獲得HBsAg清除；39例(63.9%)患者HBsAg無(wú)下降或下降低于1 lg IU/ml，其中2例獲得SVR。由表2可見(jiàn)，治療24周時(shí)HBsAg下降≥1 lg IU/ml對(duì)獲得SVR有高度的預(yù)測(cè)價(jià)值(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.5%，陰性預(yù)測(cè)值94.9%，符合率為95.1%)。

表2 治療24周時(shí)不同HBsAg下降幅度患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率比較

3 討論

干擾素通過(guò)直接抗病毒和調(diào)節(jié)免疫，發(fā)揮抑制HBV復(fù)制及清除HBV作用[2]。與普通干擾素相比較，PEG-IFNα-2a由于在藥代動(dòng)力學(xué)上有所改進(jìn)，具有更強(qiáng)的抗病毒活性[3]。但其費(fèi)用貴且不良反應(yīng)大，應(yīng)盡早識(shí)別可能無(wú)應(yīng)答者或者復(fù)發(fā)者，對(duì)預(yù)期療效不佳的患者，及時(shí)調(diào)整治療策略。

HBV cccDNA的長(zhǎng)期存在與慢性乙型肝炎的病程及抗病毒治療復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。有研究表明抗病毒治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)HBsAg滴度的定量監(jiān)測(cè)可以間接反映肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平[4,5]。目前HBV cccDNA檢測(cè)在臨床工作中難以廣泛開(kāi)展，而血清HBsAg滴度相對(duì)容易檢測(cè)。因此可通過(guò)監(jiān)測(cè)HBsAg水平替代肝組織中的HBV cccDNA，了解患者對(duì)于治療的應(yīng)答情況。HBsAg水平的明顯下降甚至轉(zhuǎn)陰，提示患者免疫功能在逐漸增強(qiáng)。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SVR和非SVR患者在年齡、性別、基線ALT和HBV DNA水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SVR患者HBsAg基線水平低于非SVR患者，提示血清HBsAg基線水平較低者出現(xiàn)SVR的可能性較大。

研究表明，使用干擾素治療的患者HBsAg的明顯下降出現(xiàn)在開(kāi)始干擾素治療后12～24周[6,7]。本研究發(fā)現(xiàn)獲得SVR患者在治療24周時(shí)HBsAg下降幅度較復(fù)發(fā)患者和無(wú)應(yīng)答患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果與國(guó)外報(bào)道[8]相符合。

李磊等[9]研究認(rèn)為干擾素治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HBsAg和HBeAg水平相對(duì)于HBV DNA具有更大的療效預(yù)測(cè)價(jià)值。孫海霞等[10]研究認(rèn)為長(zhǎng)效干擾素治療24周HBsAg下降水平對(duì)未出現(xiàn)早期病毒顯著抑制的HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者加用阿德福韋酯后的療效具有預(yù)測(cè)作用。本研究發(fā)現(xiàn)治療24周時(shí)HBsAg下降≥1 lg IU/ml對(duì)獲得SVR的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為94.9%，提示治療24周時(shí)血清HBsAg定量下降對(duì)于PEG-IFNα-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者療效同樣具有較好的預(yù)測(cè)作用?？稍谥委熎陂g對(duì)接受PEG-IFNα-2a治療的患者進(jìn)行HBsAg定量監(jiān)測(cè)。如經(jīng)過(guò)24周治療，患者HBsAg水平下降較快，建議患者堅(jiān)持完成48周標(biāo)準(zhǔn)療程；如經(jīng)過(guò)24周治療，HBsAg水平不降低，可考慮停止治療或與其他藥物聯(lián)合治療。

我們的研究結(jié)果提示，對(duì)于應(yīng)用PEG-IFNα-2a治療的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療前HBsAg的水平以及治療24周HBsAg的下降幅度是推斷治療應(yīng)答狀況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。但在人體天然免疫或干擾素治療壓力下，HBV的S基因區(qū)和前S基因易發(fā)生突變，此時(shí)HBsAg定量值不能反映真實(shí)變化，HBsAg定量測(cè)定中仍存在一些問(wèn)題如標(biāo)本稀釋程序可能導(dǎo)致檢驗(yàn)誤差等，而本研究樣本量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理中可能存在偏差，因此需要提高檢測(cè)技術(shù)，擴(kuò)大病例數(shù)，甚至更長(zhǎng)期的治療做進(jìn)一步研究。

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Value of serum HBsAg quantification in predicting response of PEG-IFNα-2a in the treatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B.

TAN Shu-yan1,ZOU Min-chao1,SHANGGUAN Hui2.Department of Infectious Disease1,Department of Hematology2,Foshan Second People's Hospital,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the value of serum HBsAg quantification in predicting response of PEG-IFNα-2a in the treatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B(CHB).MethodsPatients diagnosed as HBeAg-negative CHB were given PEG-IFNα-2a(180 μg/week,subcutaneously)once a week for a period of 48 weeks.The Abbott Architect HBsAg QT assay and realtime fluorescence quantitative PCR were used to evaluate the amount of HBsAg and the expression levels of HBV.Rates of sustained virological response(SVR)were compared between patients showing a decease of serum HBsAg level≥1l gIU/ml and≤1l gIU/ml at week 24 of PEG-IFNα-2a therapy.The positive predictive value(PPV),negative predictive value(NPV)and coincidence rate were calculated by statistical method.ResultsOf all 61 patients,43(70.5%)showed an end of treatment response at week 48.Twenty-four weeks after cessation,23 patients(37.7%)achieved SVR,while 20 patients relapsed.Baseline serum HBsAg level was lower in patients who developed SVR comparing with in patients who did not.Patients who developed SVR showed a marked decrease in serum HBsAg at week 24.The cutoff of 1 lgIU/ml HBsAg decrease had a PPV of 95.5%,the NPV of 94.9%,and coincidence rate of 95.1%at week 24.ConclusionThe results suggest that low baseline serum HBsAg level and a marked decease of serum HBsAg level at week 24 may be used to predict better response in patients of HBeAg-negative CHB under PEG-IFNα-2a treatment.

Hepatitis B;Chronic;Hepatitis B surface antigens;Interferon alfa-2a;Polyethylene glycols

R512.6+2

A

1003—6350（2013）19—2818—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1179

2013-04-07)

廣東省佛山市衛(wèi)生局課題資助項(xiàng)目(編號(hào)：2011098)

譚淑燕。E-mail：tan_shuyan@126.com