李 冰，李 杰，石懷銀

(中國人民解放軍總醫(yī)院病理科，北京 100853)

黏液表皮樣癌為涎腺最常見的惡性腫瘤，組織學(xué)上由表皮樣細(xì)胞、中間型細(xì)胞以及黏液細(xì)胞組成。三種細(xì)胞的比例多少不等，而且組織學(xué)排列也常常不同。黏液表皮樣癌可根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞類型分為經(jīng)典型、透明細(xì)胞型以及嗜酸細(xì)胞亞型。嗜酸細(xì)胞型是黏液表皮樣癌的少見亞型，盡管少見，但文獻(xiàn)中有一些報(bào)道[1-5]。該亞型黏液表皮樣瘤由彌漫一致的嗜酸細(xì)胞構(gòu)成，惡性度較低，臨床預(yù)后較好。嗜酸細(xì)胞型黏液表皮樣癌(Oncocytic mucoepidermoid carcinoma，OMEC)的鑒別診斷包括涎腺發(fā)生的其他可以出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞的良性及惡性病變，如嗜酸細(xì)胞瘤/嗜酸細(xì)胞癌、肌上皮瘤/肌上皮癌、嗜酸細(xì)胞型囊腺瘤、嗜酸細(xì)胞型腺泡細(xì)胞癌、Warthin瘤、多形性腺瘤以及轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌等。近年的研究表明：p63是OMEC診斷的可靠標(biāo)記物，有助于與涎腺其他嗜酸細(xì)胞性腫瘤鑒別。但有關(guān)OMEC的研究國內(nèi)很少。我們對6例發(fā)生于腮腺的嗜酸細(xì)胞性黏液表皮樣癌進(jìn)行臨床病理學(xué)分析，探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組化特征以及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料 6例OMEC均為解放軍總醫(yī)院手術(shù)患者，男性4例，女性2例；年齡最大65歲，最小41歲，平均56歲。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、包埋、組織學(xué)切片并進(jìn)行HE染色。復(fù)習(xí)患者臨床資料及病理HE染色切片。選取典型蠟塊進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。免疫組化采用二步法，3～4 μm涂膠白片，抗體包括p63、CK、CK7、Calponin、SMA、S-100、Vimentin、AR(雄性激素受體)。結(jié)果判斷參考陽性細(xì)胞數(shù)，25%～50%為+，51%～75%為++，76%以上為+++。患者隨訪采用回顧性電話方式。隨訪時(shí)間12～62個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 6例腮腺嗜酸細(xì)胞型黏液表皮樣癌患者腫瘤位于左側(cè)腮腺4例，右側(cè)腮腺2例。6例患者均表現(xiàn)為腮腺區(qū)逐漸增大的腫塊，3例患者伴有輕微疼痛。影像學(xué)檢查顯示腫瘤最大直徑為2.5～5.5 cm，平均為3.6 cm。6例腫瘤均行手術(shù)切除。均未接受隨后的放療及化療。隨訪時(shí)間為12～62個(gè)月，平均35個(gè)月。

2.2 組織學(xué)觀察 顯微鏡下，腫瘤與周圍組織界限尚清楚(圖1A)，但均表現(xiàn)為輕度的浸潤性生長。腫瘤細(xì)胞由嗜酸性細(xì)胞組成，彌漫或成巢狀排列，2例可見小囊腔形成(圖1B)。腫瘤間質(zhì)為增生的纖維結(jié)締組織，其中可見多少不等的慢性炎細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主(圖1C)。腫瘤細(xì)胞核大小較一致，位于細(xì)胞中央并可見小的核仁；細(xì)胞漿豐富、呈嗜酸性顆粒狀(圖1D)。腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為輕度異型性，其中一例局部呈中度異型；腫瘤細(xì)胞核分裂像較少見，平均1～2個(gè)/10HPF。6例腫瘤均可見散在的黏液分泌細(xì)胞，其中1例尚可見典型的黏液表皮樣癌區(qū)域，但所占比例不超過腫瘤的5%。1例腫瘤可見灶狀壞死。腫瘤邊緣均未見明確神經(jīng)侵犯及脈管累及。

2.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 6例OMEC均彌漫表達(dá)p63，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞核陽性，其中4例++，2例+++(圖2A，2B)。p63陽性細(xì)胞在腫瘤內(nèi)呈均勻或散在分布。6例腫瘤廣譜CK及CK7也均呈陽性表達(dá)，++～+++(圖2C，2D)。Calponin、SMA、S-100、AR以及Vimentin在所有腫瘤中均陰性。

圖1 顯微鏡下組織學(xué)觀察(×200)

圖2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2.4 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間最短12個(gè)月，最長62個(gè)月，平均35個(gè)月。隨訪資料顯示：6例患者中2例分別于術(shù)后第27個(gè)月及第53個(gè)月復(fù)發(fā)。無死亡病例。

3 討論

黏液表皮樣癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是涎腺惡性腫瘤中最多見的組織學(xué)類型。MEC可發(fā)生于呼吸消化道的任何部位，但發(fā)生于大涎腺的概率大約是小涎腺的兩倍。典型的MEC由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成[6-8]。黏液表皮樣癌肉眼觀常常表現(xiàn)為囊性，尤其是低度惡性類型。除上述三種細(xì)胞類型外，其他腫瘤細(xì)胞類型在MEC中也可出現(xiàn)，包括柱狀細(xì)胞、透明細(xì)胞以及嗜酸細(xì)胞。這些細(xì)胞多表現(xiàn)為局部特征。但是，如果這些細(xì)胞成分為主時(shí)，就要考慮診斷為MEC的一些亞型，如透明細(xì)胞型MEC，或嗜酸細(xì)胞型MEC。文獻(xiàn)中提到的其他MEC亞型還包括伴有或不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的硬化性黏液表皮樣瘤、單囊性黏液表皮樣瘤、皮脂腺黏液表皮樣瘤、沙礫體性黏液表皮樣瘤、梭形細(xì)胞黏液表皮樣瘤以及杯狀細(xì)胞侵襲性黏液表皮樣瘤等。但這些少見類型文獻(xiàn)中報(bào)道的極少。OEMC是一種以嗜酸細(xì)胞為主的MEC，但診斷OMEC所需要的最少嗜酸細(xì)胞比例無明確定論。OMEC占MEC的大約2%，文獻(xiàn)報(bào)道OMEC以男性稍多見，低度惡性，預(yù)后較好[9-12]。

OMEC需要與其他涎腺腫瘤的嗜酸細(xì)胞亞型進(jìn)行鑒別，這些腫瘤包括涎腺嗜酸細(xì)胞瘤/嗜酸細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞性囊腺瘤、Warthin瘤、伴有嗜酸細(xì)胞化生的多形性腺瘤、肌上皮瘤/肌上皮癌、嗜酸細(xì)胞型腺泡細(xì)胞癌、導(dǎo)管內(nèi)癌及轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌等。近年來的研究表明：p63是嗜酸細(xì)胞性黏液表皮樣癌較好的標(biāo)記物，其陽性程度和陽性細(xì)胞分布與涎腺其他嗜酸細(xì)胞性腫瘤均有不同[13]。嗜酸細(xì)胞腺瘤和嗜酸細(xì)胞癌也表現(xiàn)為彌漫排列的嗜酸性腫瘤細(xì)胞，但缺乏黏液性分泌細(xì)胞，細(xì)胞間黏液少見，而且，免疫組化p63表達(dá)與OMEC不同，表現(xiàn)為癌巢周圍細(xì)胞陽性，而OMEC表現(xiàn)為彌漫陽性。肌上皮瘤/肌上皮癌屬于肌上皮來源的腫瘤，細(xì)胞同時(shí)表達(dá)肌上皮和上皮標(biāo)記物，如Calponin、SMA、S-100、p63、Vimentin、EMA、CK等，而黏液表皮樣癌不表達(dá)除p63之外的其他肌源性標(biāo)記物如Calponin、SMA、S-100以及Vimentin等。而且，肌上皮瘤和肌上皮癌還可見其他類型的肌上皮細(xì)胞，如梭形肌上皮、透明肌上皮以及漿細(xì)胞樣肌上皮，很少有黏液分泌細(xì)胞或襯覆黏液細(xì)胞的腺腔結(jié)構(gòu)[14]。涎腺導(dǎo)管癌不表達(dá)p63，而雄激素受體AR常常陽性[15]。涎腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌較少見，腎臟內(nèi)常?？梢娫l(fā)腫瘤，而且腎細(xì)胞癌同樣也不表達(dá)p63腺泡細(xì)胞癌的嗜酸細(xì)胞亞型有時(shí)與OMEC鑒別困難，但前者為腺泡細(xì)胞來源的腫瘤，常常出現(xiàn)腺泡樣結(jié)構(gòu)和微囊結(jié)構(gòu)，很少出現(xiàn)黏液分泌細(xì)胞，免疫組化染色p63陰性，而抗線粒體抗體AMA陽性。多形性腺瘤有時(shí)可以出現(xiàn)較多的嗜酸細(xì)胞，但多形性腺瘤中的軟骨樣成分以及小管樣結(jié)構(gòu)在OMEC中少見，而且，多形性腺瘤屬于良性腫瘤，一般沒有OMEC的浸潤性生長。Warthin瘤上皮樣細(xì)胞雖然也為嗜酸性，但多呈腺樣或囊狀排列，實(shí)性排列少見，而且Warthin瘤內(nèi)有豐富的淋巴組織，上皮細(xì)胞不表達(dá)p63?？傊?，嗜酸細(xì)胞性黏液表皮樣癌雖然少見，但需要與其他涎腺腫瘤尤其是良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞瘤、肌上皮瘤、嗜酸細(xì)胞囊腺瘤等鑒別。p63在其鑒別診斷中具有重要意義。OMEC是一種低度惡性腫瘤，臨床預(yù)后好，因此對該類腫瘤除手術(shù)切除外多數(shù)不需要進(jìn)一步的輔助治療。

[1]Brannon RB,Willard CC.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of parotid gland origin[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2003,96：727-733.

[2]Corcione L,Giordano G,Gnetti L,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of a submandibular gland：a case report and review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2007,36：560-563.

[3]Hamed G,Shmookler BM,Ellis GL,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland[J].Arch Pathol Lab Med,1994,118：313-314.

[4]Hunt JL,LiVolsi VA,Barnes EL.p63 expression in sclerosing mucoepidermoid carcinomas with eosinophilia arising in the thyroid[J].Mod Pathol,2004,17：526-529.

[5]Jahan-Parwar B,Huberman RM,Donovan DT,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands[J].Am J Surg Pathol,1999,23：523-529.

[6]Krishnanand G,Kaur M,Rao RV,et al.Oncocytic variant of mucoepidermoid carcinoma of submandibular gland：an unusual clinical and morphological entity[J].Indian J Pathol Microbiol,2007,50：538-540.

[7]Lopez-Terrada D,Bloom MG,Cagle PT,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the trachea[J].Arch Pathol Lab Med,1999,123：635-637.

[8]Luna MA.Salivary mucoepidermoid carcinoma：revisited[J].Adv Anat Pathol,2006,13：293-307.

[9]McHugh JB,Hoschar AP,Dvorakova M,et al.p63 immunohistochemistry differentiates salivary gland oncocytoma and oncocytic carcinoma from metastatic renal cell carcinoma[J].Head Neck Pathol,2007,1：31-34.

[10]Michal M,Hrabal P,Ska lova A.Oncocytic cystadenoma of the parotid gland with prominent signet-ring cell features[J].Pathol Int,1998,48：629-633.

[11]Prasad AR,Savera AT,Gown AM,et al.The myoepithelial immunophenotype in 135 benign and malignant salivary gland tumors other than pleomorphic adenoma[J].Arch Pathol Lab Med,1999,123：801-806.

[12]Prasad AR,Savera AT,Regezi JA,et al.Antimitochondrial antibody-a diagnostic discriminant of salivary gland oncocytic tumors and acinic cell carcinomas[J].Modern Pathol,1999,12：130A.

[13]Seethala RR,LiVolsi VA,Zhang PJ,et al.Comparison of p63 and p73 expression in benign and malignant salivary gland lesions[J].Head Neck,2005,27：696-702.

[14]Skalova A,Michal M,Ryska A,et al.Oncocytic myoepithelioma and pleomorphic adenoma of the salivary glands[J].Virchows Arch,1999,434：537-546.

[15]Simpson RH,Prasad AR,Lewis JE,et al.Mucin-rich variant of salivary duct carcinoma：a clinicopathologic and immunohistochemical study of four cases[J].Am J Surg Pathol,2003,27：1070-1079.