董媛媛，吳 浩，蔣 忠

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

氣管插管的操作過程可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，其發(fā)生與喉鏡和氣管導(dǎo)管對咽喉部的直接刺激有關(guān)。臨床上常見的心血管反應(yīng)為血壓升高、心率加快等，偶有心率嚴(yán)重減慢，甚至心跳驟停的發(fā)生。光棒引導(dǎo)氣管插管在對血流動力學(xué)影響方面具有其獨特的優(yōu)點。本文回顧性分析8例直接喉鏡氣管插管導(dǎo)致心率嚴(yán)重減慢的患者改用光棒引導(dǎo)氣管插管成功的病例資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2012年10月8例直接喉鏡氣管插管導(dǎo)致心率嚴(yán)重減慢的患者，男性5例，女性3例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡40～63歲，體重46～76 kg。其中骨科手術(shù)3例，普外科手術(shù)4例，婦科手術(shù)1例。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)行無創(chuàng)血壓NIBP、血氧飽和度SpO2、心電圖ECG監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，維庫溴胺 0.1～0.2 mg/kg，芬太尼 4～6 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)后均采用直接喉鏡氣管插管，當(dāng)置入喉鏡片達(dá)會厭根部時，患者發(fā)生心跳嚴(yán)重減慢，迅速退出喉鏡，并給予阿托品0.5 mg后患者心率恢復(fù)正常。重復(fù)采用直接喉鏡氣管插管2～3次，插管過程皆出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，心率驟然下降至40次/min以下，其中最慢心率12次/min，放棄直接喉鏡氣管插管，改用光棒引導(dǎo)氣管插管。

1.3 記錄項目 患者麻醉誘導(dǎo)后，記錄不同方法插管前(T0)、氣管插管即刻(T1)HR變化；氣管插管后3 min(T2)的HR的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對樣本t檢驗法，組內(nèi)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

全組8例患者均在光棒引導(dǎo)下順利完成氣管插管。不同方法插管前(T0)，HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；插管即刻(T1)，HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；直接喉鏡氣管插管時：患者T1與T0比較，HR明顯下降(P＜0.05)；改用光棒引導(dǎo)氣管插管：與T0時比較，患者T1、T2時HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 采用不同方法氣管插管各時點心率的變化(次/min，±s)

表1 采用不同方法氣管插管各時點心率的變化(次/min，±s)

注：與T0比較，aP＜0.05。

方法直接喉鏡法光棒引導(dǎo)法T0T1T2 78±10 74±9 27±8a 75±8 74±9 81±6 0.705 0.504 t值P值11.521 0.000 1.881 0.102

3 討論

心率嚴(yán)重減慢，甚至心跳驟停是氣管插管過程中少見但是極為危險的并發(fā)癥，多見于置入喉鏡上提會厭時。其主要原因排除患者自身心臟疾患外，考慮可能為：(1)迷走神經(jīng)興奮性增高。支配咽喉部的喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)均為迷走神經(jīng)的分支，當(dāng)置入喉鏡至?xí)捀渴孤晭恢酶淖兒秃硗獗谑軌簳r，刺激迷走神經(jīng)過度興奮，抑制心跳[1]。(2)頸動脈竇反射過敏。采用常規(guī)直接喉鏡進(jìn)行氣管插管時，要使口咽腔的“三軸線”成為一條直線，頭部后仰；在插管過程中為了方便觀察聲門，需要提升喉鏡，抬高會厭，對一些敏感患者很容易刺激他們的迷走神經(jīng)過度興奮、頸動脈竇反射過敏，從而引發(fā)心血管不良反應(yīng)。

光棒最大的優(yōu)點在于插管過程中不接觸口、咽腔黏膜、無需像喉鏡一樣提起舌后跟部，挑起會厭顯露聲門，從而減小了對咽喉部的強烈刺激[2]。國外研究也表明，減少對會厭、舌根及其周圍軟組織的刺激能夠降低患者因插管引發(fā)的心血管反應(yīng)[3]。同時，結(jié)合患者口腔至喉頭生理彎曲度將光棒適度的塑形折彎后，患者頭頸處于自然位，配合以麻醉醫(yī)師提下頜等措施即可完成氣管插管，從而避免過度頭部后仰而導(dǎo)致的頸動脈竇反射過敏。有研究表明，使用光棒進(jìn)行氣管插管能減少頸脊髓活動度達(dá)50%[4-5]。本研究中，8位患者在使用直接喉鏡氣管插管時皆出現(xiàn)阿托品不能防止的心率嚴(yán)重下降，而改用光棒后皆順利的完成了氣管插管，且血流動力學(xué)變化輕微。

綜上所述，光棒引導(dǎo)氣管內(nèi)插管對患者咽喉部刺激小，對直接喉鏡氣管插管過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心率減緩的患者改行光棒引導(dǎo)下氣管插管是一種安全有效的方法。

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