單宇 蔣富貴 鞠文 錢學鋒 周建新

髕骨骨折是膝部的常見關節(jié)內骨折，為了恢復髕骨的關節(jié)面平整與伸膝裝置的功能，原則上應早期手術內固定治療。筆者自2008 年10 月~2012 年1 月，采用Zimmer 鈦纜“8”字加“0”形環(huán)扎治療髕骨骨折26 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26 例，均為新鮮、閉合性骨折，男15 例，女11 例；年齡21~76 歲，平均48.5 歲。損傷原因：車禍傷7 例，跌傷19 例，采用Rockwood 分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅴ型11 例。術前常規(guī)行膝關節(jié)正側位X 線檢查，傷后至手術時間為1~4 天，平均2.5 天。

1.2 手術方法

在聯(lián)合麻醉下，患者取平臥位。采用髕前直切口，作一長約12cm 切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，自骨折處切開髕前筋膜，顯露骨折端，清除關節(jié)腔內淤血及凝血塊，暫不復位。用電刀清除骨折斷端邊緣表面的腱膜，如股四頭肌腱擴張部完整，以此為復位標準。如股四頭肌腱擴張部撕裂，術者小指觸摸髕骨關節(jié)面，此時復位使關節(jié)面平整。如為簡單橫行骨折，復位骨折后，用兩只小巾鉗在髕骨骨折線內外側臨時固定，維持復位。如為粉碎性骨折，先用1 號愛惜康可吸收縫線、小巾鉗將粉碎的碎骨塊恢復成上下兩大塊。以帶針鈦纜沿髕骨緣環(huán)扎，形成“0”形略收緊，以兩點式髕骨鉗固定上下骨折塊，透視下確認骨折復位良好、關節(jié)面平整后，以配套器械收緊鈦纜后鎖扣固定?？p扎鈦纜時要深淺要適宜，髕骨側方盡量使其位于其厚度的1/2 處。用剩余的帶針鈦纜緊貼髕骨上、下緣縫扎，形成“8”字形，并將鈦纜結留置于髕骨上外側或下外側。如股四頭肌筋膜擴張部撕裂者，以0 號愛惜康可吸收縫線修復。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素預防感染治療24 小時，術后第2 天進行股四頭肌收縮活動，RockwoodⅡ、Ⅲ型術后一周左右進行主動屈、伸膝鍛練，RockwoodⅤ型術后三周左右進行主動屈膝、被動伸膝鍛練，1 月后行主動屈、伸膝關節(jié)鍛煉。術后6 周在能耐受扶持拐杖等情況下，允許患肢部分負重。

2 結果

本組病例全部隨訪6~12 個月，切口均一期愈合。無1 例出現(xiàn)鈦纜內固定松動、斷裂，均獲得骨性愈合，膝關節(jié)功能恢復良好，X 線片示骨折復位及內固定滿意（圖1）。根據(jù)陸裕樸、徐來堂等髕骨骨折療效評分標準[1]：優(yōu)16 例，良8 例，可2例，優(yōu)良率92.3%。

圖1 髕骨骨折手術前后X 線片（a 術前，b 術后）

3 討論

髕骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨髁形成髕股關節(jié)，是伸膝裝置的重要支點，傳導并增強股四頭肌的作用力，維護膝關節(jié)穩(wěn)定，同時也保護膝關節(jié)。髕骨骨折為關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1.65%[2]。髕骨骨折常因防止跌倒時滑倒，膝關節(jié)屈曲，股四頭肌的強力收縮所致?；虻购篌x骨著地，直接的撞擊造成骨折。髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折局部壓痛、膝關節(jié)腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到局部凹陷區(qū)，伸膝功能喪失。X線檢查可明確骨折的程度和移位的類型。橫形骨折：骨折片有移位，還伴有關節(jié)囊和髕骨兩側股四頭肌擴張部橫形撕裂。粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關節(jié)囊和兩側股四頭肌擴張部的撕裂也較少，但髕骨的關節(jié)面和股骨髁常有嚴重損傷?？v形骨折：少數(shù)髕骨骨折呈縱形走向或呈邊緣型骨折，膝關節(jié)軸位片可明確，此時應與雙髕骨畸形相鑒別。

髕骨骨折治療治療原則：非手術治療適合無移位或移位少于0.5cm，關節(jié)面平整或年老體弱的各類髕骨骨折，可采用加壓包扎或各種抱膝固定，早期進行股四頭肌功能鍛煉。手術治療目的在于恢復髕骨關節(jié)面平整，恢復伸膝裝置連續(xù)和完整，膝關節(jié)和股四頭肌進行早期功能鍛煉。手術應盡早進行，主要方式有：切開復位髕骨周圍縫合固定或閉合復位經(jīng)皮髕骨周圍縫合。切開復位內固定常有固定方法有克氏針、張力帶鋼絲內固定，鋼絲或螺釘內固定，形狀記憶騎縫釘或抓髕器內固定，同時修復關節(jié)囊和髕骨兩側股四頭肌擴張部橫形撕裂。髕骨部分切除，適合于髕骨下級或上級骨折，切除不侵犯關節(jié)面的骨折片，將骨斷端與髕韌帶近端或股四頭肌遠端縫合。髕骨全切除，適合年齡偏大、嚴重粉碎性骨折。髕骨切除將明顯影響伸膝功能，故應慎重考慮?？耸厢槒埩Ч潭úl(fā)癥較多，克氏針尾、鋼絲結易刺激局部軟組織，引起炎癥反應、疼痛，克氏針脫出刺破皮膚造成感染，鋼絲斷裂、形成滑囊炎以及松動造成復位丟失，內固定失敗等各項并發(fā)癥[4]。

我院自08 年來采用鈦纜“8”字加“0”形環(huán)扎治療髕骨骨折26 例，療效滿意。該手術“0”形鈦纜環(huán)扎限制骨折塊分離，髕前“8”字鈦纜張力帶可使屈膝時產(chǎn)生的髕前張力并使之轉化為壓力[5]，有利于髕骨骨折愈合，早期進行功能鍛煉。本術式的優(yōu)點：①恢復髕骨關節(jié)面平整，內固定堅強，早期進行功能鍛煉，有利于促進髕骨骨折愈合，避免晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生；②鈦纜“8”字加“0”形環(huán)扎形成立體固定，恢復髕骨張力平衡；③鈦纜是由數(shù)根細鈦絲編織而成，應力均勻分布，表面摩擦力較高，可明顯避免鈦纜松動、滑移、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生；④鈦纜屬生物惰性材料，組織相容性好，無毒副作用，不干擾磁場，CT、MRI 檢查不受影響。相比以往克氏針鋼絲張力帶固定，鈦纜對局部軟組織刺激小，引起炎癥反應、疼痛、斷裂，形成滑囊炎以及松動造成復位丟失的幾率明顯降低。

鈦纜系統(tǒng)使用方法和技巧：（1）收緊“0”形、“8”字鈦纜時盡量用配套器械，達到標志黑線后再收緊一些，收緊鈦纜時確保關節(jié)面平整，如收緊時過度用力常導致關節(jié)面外翻，必要時先用克氏針臨時固定，“0”形、“8”字鈦纜固定后，再拔除克氏針。（2）切斷鈦纜時要緊貼鎖扣邊緣，根據(jù)我們的經(jīng)驗，“8”字加“0”形的接頭鎖扣部分放在髕骨外下方，因此處皮下組織較薄，可直接觸到鎖扣接頭，便于二期術后用小切口取出時方便操作。但因鈦纜較粗，髕骨外上方組織較厚，“8”字加“0”形的接頭卡扣部分放在髕骨外上方，可避免鈦纜尾端對皮膚軟組織造成刺激。（3）鈦纜“8”字加“0”形縫扎股四頭肌腱性及髕腱部時要盡量緊貼髕骨，從而起到加壓和張力帶的作用，否則固定不牢且髕骨關節(jié)面有分離趨勢。（4）收緊鈦纜時將患膝關節(jié)置于伸直位[6]，直視及透視下確認關節(jié)面平整后，鎖定鎖扣。術后早期進行主動及被動鍛煉防止關節(jié)粘連。

鈦纜系統(tǒng)缺點為費用較高，對骨折復位及術者操作要求較高，只能一次成功，一旦收緊鎖扣鎖死，如果失敗，只能更換鈦纜。

[1] 陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280-281.

[2] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價[J].骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10(4)：208-209.

[3] 劉欣偉，蘇佳燦，張春才，等.生理性成骨力值概念在鎳鈦聚髕器置入治療髕骨骨折的應用：106 例回顧[J]. 中國組織工程與臨床康復，2008，12(17)：3225-3228.

[4] 劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(3)：205

[5] 張輝，石浩，何稚鷗，等.鋼絲“8”字加“0”形環(huán)扎治療髕骨骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(4)：361-362.

[6] 魏強，劉欣偉，付青格，等.應用Cable-pin系統(tǒng)治療髕骨骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(34)：437-438.