沈鵬程 何耀華 徐能 朱立帆 翁峰標(biāo)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在日常臨床工作中經(jīng)常遇見。由于髕骨脫位的原因涉及多種先天性骨骼及軟組織發(fā)育異常，并且不同學(xué)者對(duì)髕骨復(fù)發(fā)性脫位機(jī)制理解不一致，因此目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界在該疾病診療上存在著較多爭(zhēng)議。臨床上目前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法很多，有軟組織結(jié)構(gòu)手術(shù)、骨性結(jié)構(gòu)手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)等。2008 年4 月~2011 年9 月，我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下“三聯(lián)術(shù)”（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重建及脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)）用于治療16 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，取得不錯(cuò)的近期療效，現(xiàn)將其簡(jiǎn)單匯總?cè)缦拢?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性患者4 例，女性患者12 例；年齡19~43 歲，平均22.8 歲。初次脫位機(jī)制均為外傷，術(shù)前平均脫位次數(shù)均超過4 次。其中左側(cè)7 膝，右側(cè)9 膝?；颊呔鶠橄蛲鈧?cè)脫位，且脫位后均可手法復(fù)位。體格檢查所有患者恐懼試驗(yàn)陽性，被動(dòng)活動(dòng)亦明顯受限，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前后向無明顯不穩(wěn)定。在16 例病例中，男性患者患膝Q 角平均值為（22.9±0.2）°，女性患者為（21.7±0.5）°，均明顯高于正常Q 角值。術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片可見：髕股關(guān)節(jié)間隙有明顯退變；下肢外翻畸形大于15°；髕骨與健側(cè)相比位置較高，且形態(tài)明顯偏小，即高位小髕骨。軸位X 線及CT 片提示患膝股骨外側(cè)髁發(fā)育偏低和髁間凹淺平明顯。MRI 提示髕股關(guān)節(jié)面可見不同程度的軟骨損傷表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

本組16 例患者均采用腰麻及硬麻聯(lián)合麻醉，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路。對(duì)于髕股外側(cè)支持帶明顯緊張者行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)。松解范圍：距離髕骨外側(cè)緣1cm，自髕骨尖水平髕腱外側(cè)緣至髕骨外上極的外側(cè)2cm，近側(cè)2cm。內(nèi)側(cè)支持帶重建：取下自體半腱肌及半膜肌，編織縫合，再對(duì)折，然后分別于髕骨內(nèi)側(cè)緣及股骨內(nèi)側(cè)髁處鉆孔建立骨隧道，將肌腱一端從髕骨內(nèi)側(cè)緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，然后反折，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，屈膝90°，復(fù)位髕骨至滑車中央，將肌腱兩端一起植入股骨隧道，并用合適直徑的擠壓螺釘固定，以確保牢靠固定。脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行切口暴露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)，分別于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外側(cè)緣用克氏針鉆孔，孔距約5~10mm，使其成勺形，然后用骨刀將內(nèi)外側(cè)孔線打通，但需暫時(shí)保留脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端與脛骨主體的連接。沿截骨面將脛骨結(jié)節(jié)的近端推移至前遠(yuǎn)側(cè)，遠(yuǎn)端依舊維持原位。推移到位后，用3~4 枚克氏針固定，截骨處留置負(fù)壓引流管一根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后將患肢伸膝位固定，術(shù)后第2 天拔除引流管后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，并輕度推動(dòng)髕骨鍛煉，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 小時(shí)，術(shù)后1 周可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，2 周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，4 周后逐漸開始部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)，一般在術(shù)后6~8 周逐漸去除拐杖或支具，從而完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間1~2 年，平均隨訪時(shí)間16.7 個(gè)月。在術(shù)前及術(shù)后均采用評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的Lysholm[1]和Kujala[2]評(píng)分，并采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行配對(duì) 檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。所有患者隨訪期間均無脫位發(fā)生，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查軸位X 線平片測(cè)量外側(cè)髕股角及髕骨外移度，并與術(shù)前測(cè)量值進(jìn)行配對(duì) 檢驗(yàn)，亦以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。術(shù)后1 年根據(jù)Insall 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)13 膝，良2 膝，可1 膝，優(yōu)良率達(dá)93.7%。

表1 16 例患者術(shù)前與術(shù)后1 年的評(píng)分

表2 手術(shù)前后外側(cè)髕股角及髕骨外移程度比較

圖1 a 可見術(shù)前髕骨向外脫位明顯；b 術(shù)前鏡下觀髕股關(guān)節(jié)吻合欠佳；c術(shù)后可見脛骨結(jié)節(jié)截骨，并予三枚克氏針固定；d術(shù)畢鏡下觀髕股關(guān)節(jié)吻合良好

3 討論

目前臨床上治療髕骨脫位的各種手術(shù)方式較多，但尚無明確統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[3-5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，僅行外側(cè)髕股支持帶松解術(shù)治療髕骨半脫位或脫位的患者，其成功率僅有70%左右[6,7]；而對(duì)該類患者行外側(cè)支持帶松解合并內(nèi)側(cè)軟組織緊縮手術(shù)，其成功率可達(dá)93.6%，明顯高于前者，從而認(rèn)為對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者應(yīng)當(dāng)行外側(cè)廣泛軟組織松解和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)[8]。在國(guó)內(nèi)，李冰[9]等通過對(duì)28 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下小切口重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)后平均隨訪26 月，術(shù)后無再次脫位發(fā)生。唐恒濤[10]等通過對(duì)25 例急性髕骨脫位患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療，隨訪結(jié)果滿意，無再次脫位發(fā)生。因此，目前外側(cè)廣泛軟組織松解和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)是所有聯(lián)合手術(shù)中的基本術(shù)式[10]。但是外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建均屬近側(cè)矯正技術(shù)，通過該方法能夠增加股內(nèi)側(cè)肌對(duì)髕骨的牽扯，從而在解剖性Q 角無改變的情況下減小生理性Q 角。但因?yàn)楸緛砉蓛?nèi)側(cè)肌和內(nèi)側(cè)支持帶表層對(duì)穩(wěn)定髕骨只提供較小的牽扯力，僅通過該方法來穩(wěn)定髕骨的效果始終受到懷疑。

本組術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：本組16 例手術(shù)全部在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡是檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可在直視下手術(shù)，從而達(dá)到恢復(fù)軟組織張力平衡以及恢復(fù)髕骨正常軌跡的目的[11]。與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率明顯降低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。且本組患者加用遠(yuǎn)側(cè)校正技術(shù)，對(duì)16 例患者采用脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)，通過脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移來改善解剖性Q 角。并且該方法截骨較薄，可避免應(yīng)力集中造成骨折的危險(xiǎn)。由于大多數(shù)習(xí)慣性髕骨脫位患者都存在髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損、損傷或者退變等病理改變，因此本組截骨方法將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并抬高還有助于緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，防治髕股關(guān)節(jié)炎。

總之，復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種較為復(fù)雜的疾病，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的最佳手術(shù)方式。本次研究采用的是關(guān)節(jié)鏡下“三聯(lián)術(shù)”治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，該方法同時(shí)進(jìn)行了軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)，最大程度地恢復(fù)了生物力學(xué)特性，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，恢復(fù)快。本組患者術(shù)后均得到隨訪，且術(shù)后均再無髕骨脫位發(fā)生，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增加。因此我們分析本組患者后指出，認(rèn)為選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，采用“三?lián)術(shù)”治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位不失為一種有明顯療效的方法，值得在臨床工作中廣泛推廣。當(dāng)然本次研究也有它的不足之處，可能與本次研究樣本量尚且不足夠大（僅16 例），有待于進(jìn)一步積累病例；且隨訪時(shí)間偏短，平均16.7 個(gè)月，對(duì)于遠(yuǎn)期療效則需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

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