胡波 胡兆洋 張大剛 李偉 蒲超

兒童股骨干骨折是小兒骨科中較為常見的一種損傷，目前治療方法很多，如石膏治療、切開復(fù)位加壓鋼板治療及外固定支架治療等[1-3]。近年來隨著內(nèi)固定材料的開發(fā)，彈性髓內(nèi)針(Elastic stable intramedullary nailing, ESIN)內(nèi)固定技術(shù)已應(yīng)用于治療兒童長骨干骨折。從2007 年2 月~2011 年8 月，我院應(yīng)用彈性髓內(nèi)針（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司）治療22 例兒童股骨干骨折，取得滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22 例，其中男13 例，女9 例；年齡3~11 歲。左側(cè)12例，右側(cè)10 例。車禍傷8 例，跌傷11 例，高處墜落傷3 例。股骨上段骨折9 例，中段7 例，下段6 例。斜形骨折5 例，橫形骨折10 例，粉碎性骨折3 例，螺旋形骨折4 例；均為閉合性骨折。入院后給予石膏或夾板固定3~5 天，待腫脹消退后行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

22 例患兒均在全身麻醉、C 臂X 線透視下行內(nèi)固定手術(shù)。先閉合復(fù)位，選取2 枚髓內(nèi)針，針的直徑＝股骨峽部直徑×0.4，若介于2 個(gè)型號(hào)之間則取直徑較大者[4]，鋼針被預(yù)彎成約30°的弧形，曲率頂點(diǎn)與骨折部位在同一水平。于股骨遠(yuǎn)端距骺板1.5~2cm處內(nèi)、外側(cè)各作一切口，在股骨長軸成30°角，切口的近端插入開口器，開髓插入髓內(nèi)針，逐漸旋入髓內(nèi)針至骨折近端。同樣方法在對(duì)側(cè)插入第2 根髓內(nèi)針，確保兩根髓內(nèi)針在骨折端完成交叉固定。透視滿意后，剪斷髓內(nèi)針的尾部，針尾露出約0.8~1.0cm，折彎。若骨折處于股骨遠(yuǎn)端，則在大粗隆下方順行置入髓內(nèi)針。折彎針尾，埋于皮下，縫合傷口。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定情況決定是否予以外固定。骨折愈合后即可拔除彈性髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30~70（55±15）分鐘。術(shù)中出血120~410（300±52）ml。所有病例均得到隨訪，時(shí)間10~18（14±4）月，骨折平均愈合時(shí)間﹙10±2﹚月。按照Flynn 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組22 例患兒中，優(yōu)秀18 例，良好4 例，無斷針、退針、骨感染及畸形愈合、骨不連發(fā)生。其中5 例患兒術(shù)后有皮膚“激惹”現(xiàn)象，拔除彈性髓內(nèi)針后自愈。效果見圖1~3。

圖1 術(shù)前DR 平片

圖2 術(shù)后DR 平片

圖3 骨折愈合后DR 平片

3 討論

3.1 彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定方法比較，彈性髓內(nèi)針具有許多優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中僅需在干骺端作長約2~3cm的兩個(gè)小切口，創(chuàng)傷小，切口恢復(fù)快，減小了感染風(fēng)險(xiǎn)，避免骨骺損傷，大大縮短了住院時(shí)間；②術(shù)中采取閉合牽引復(fù)位，避免了骨膜大量剝離，保護(hù)了局部血供，利于骨折早期愈合；③經(jīng)過大量的臨床應(yīng)用證實(shí)，彈性髓內(nèi)針固定可靠，2 枚彈性針彎成弓形，力量分布均勻，多點(diǎn)接觸髓腔內(nèi)壁，有利于避免骨折端旋轉(zhuǎn)和成角移位，同時(shí)彈性針具有一定的彈性，可以使骨折端處于微動(dòng)狀態(tài)，有利于骨折愈合；④骨折愈合后，取出內(nèi)固定物方便，創(chuàng)傷小，花費(fèi)低?？傮w來說，彈性髓內(nèi)針最大的優(yōu)點(diǎn)是不傷及骨膜及其內(nèi)的血管系統(tǒng)，彈性固定方式使骨折斷端處于微移動(dòng)狀態(tài)，有助于兒童骨折的愈合[5]，除陳舊性和難以復(fù)位的骨折外一般不需切開復(fù)位[6]。彈性髓內(nèi)針固定提供了復(fù)位后內(nèi)部的彈性支撐[7-9]；而周圍肌肉的牽拉也能自發(fā)地調(diào)整并糾正輕微的角度偏差。

在使用時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①彈性髓內(nèi)針的直徑應(yīng)為股骨峽部的35%~40%。如過細(xì)，固定不穩(wěn)定易致內(nèi)固定失效，直徑過粗則置針困難；②兩針直徑及預(yù)彎弧度應(yīng)相同，否則可能因回復(fù)力不均勻而導(dǎo)致骨折端畸形；③預(yù)彎應(yīng)充分使其發(fā)揮3 點(diǎn)支撐穩(wěn)定作用，弧頂高度應(yīng)是股骨峽部直徑的3 倍且弧頂位于骨折線上；④入針點(diǎn)應(yīng)對(duì)稱，否則影響生物力學(xué)和骨折固定的穩(wěn)定性；⑤彈性針鳥喙?fàn)畹尼旑^方向應(yīng)與弧形方向一致，且與股骨冠狀面平行；⑥避免2 枚彈性髓內(nèi)針纏繞，從而降低2 枚針的內(nèi)壓強(qiáng)，使其像1 枚單純的中心釘，喪失了抗旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性；⑦一般應(yīng)用2 枚，不建議用3 枚或更多[10]。

3.2 鈦制彈性髓內(nèi)針的適應(yīng)證及禁忌證

鈦制彈性髓內(nèi)針適用于兒童長骨干的橫形、短斜形和短螺旋形骨折。年齡一般以5~10 歲為宜，肥胖兒應(yīng)減低年齡，消瘦兒可適當(dāng)放寬年齡。對(duì)小于3 歲的兒童骨折以保守治療為宜。

彈性髓內(nèi)針的禁忌證：①切口附近感染；②累及關(guān)節(jié)的骨折；③完全不穩(wěn)定骨折；④惡性腫瘤所致的病理性骨折；⑤對(duì)年齡＜3 歲或＞13 歲，發(fā)育較成熟或超重（＞50kg）的患者應(yīng)慎重選用。

總之，閉合復(fù)位經(jīng)皮鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折是一種安全、簡便、快速的方法，具有組織損傷小、不損傷骺板及骨膜、不影響骨折局部的血供、骨折愈合快、住院周期短、患兒容易耐受等優(yōu)點(diǎn)，很多文獻(xiàn)報(bào)道均取得了較好的臨床效果[11-13]，值得在臨床推廣。

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