蔡幸健 錢銳 肖詩梁 劉振逾 周建國 朱道信

髖臼骨折為高能量損傷所致，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髖臼骨折的診斷及手術(shù)治療對(duì)于大多數(shù)骨科醫(yī)生來說仍然具有挑戰(zhàn)性。移位的髖臼骨折由于位置較深，解剖復(fù)雜，手術(shù)顯露困難，復(fù)位困難，容易造成髖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，有移位髖臼骨折的治療原則是解剖復(fù)位、牢固固定、早期功能鍛煉。我院自2000年11 月~2009 年12 月采用手術(shù)治療髖臼骨折45 例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45 例，男32 例，女13 例，年齡21~60 歲，平均33.5 歲，交通傷38 例，墜落傷7 例。

1.2 骨折分型

入院后患者常規(guī)攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片，部分患者加做CT 及三維CT 檢查。根據(jù)Letournel-Judet 分型進(jìn)行分類，后壁骨折20 例，雙柱骨折7 例，橫斷伴后壁骨折3 例，后柱并后壁骨折4 例，后柱骨折2 例，前柱骨折6 例，T形骨折3例，其中合并髖關(guān)節(jié)后脫位15 例，中心性脫位8 例，坐骨神經(jīng)損傷4 例。

1.3 治療方法

髖關(guān)節(jié)后脫位者，入院后立即行閉合復(fù)位。所有患者入院后即行股骨髁上骨牽引，有利于術(shù)中復(fù)位。在受傷后4~9 天進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)入路：kocher-langenbeck 入路30 例，髂腹股溝入路11 例，前后聯(lián)合入路4 例。復(fù)位固定：熟練使用骨盆髖臼復(fù)位器械整復(fù)骨折，盡量做到解剖復(fù)位后，用3.5mm系列的骨盆重建鋼板及拉力螺絲釘固定。

1.4 術(shù)后傷口常規(guī)放置1~2 根負(fù)壓引流管引流48 小時(shí)；髂腹股溝入路要放置2 根引流管，1 根在髂窩，另1 根在恥骨后間隙。術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，1 周CPM 被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，2 周后主動(dòng)伸屈髖關(guān)節(jié)，4 周后扶雙拐下地，8 周后部分負(fù)重，12 周后負(fù)重行走。

2 結(jié)果

復(fù)位按Matta[1]標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位28 例，滿意復(fù)位15 例，不滿意復(fù)位2 例，隨訪6~57 個(gè)月，平均隨訪28.4 個(gè)月。根據(jù)改良merle d’Aubigne 和Postel 的髖臼骨折臨床結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)14 例，良20 例，一般7 例，差4 例，優(yōu)良率為75.5%。術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷癥狀者4 例，術(shù)中探察見神經(jīng)水腫，未見神經(jīng)斷裂，均為骨折脫位造成坐骨神經(jīng)牽拉或急性挫傷，予復(fù)位固定,營養(yǎng)神經(jīng)處理，坐骨神經(jīng)功能完全恢復(fù)，時(shí)間0.5〈2 年；術(shù)后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例；異位骨化4 例，按照Brooker 分類，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1 例；本組無死亡和感染發(fā)生，無血管損傷發(fā)生，亦無不愈合及假關(guān)節(jié)形成。

典型病例分析：

患者王秀英，女性，47 歲，因高處墜落致右髖部劇烈疼痛伴活動(dòng)受限6 小時(shí)急診入院，入院后行攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X 線片（見圖1a、2a、3a），同時(shí)行骨盆CT 檢查（圖4a、4b）。根據(jù)Letournel-Judet 分型為復(fù)雜骨折：橫斷伴后壁骨折。術(shù)前行股骨髁上骨牽引，加強(qiáng)支持治療，制訂手術(shù)方案，進(jìn)行手術(shù)前的準(zhǔn)備，入院后第7 天行手術(shù)切口復(fù)位固定。手術(shù)入路采用kocher-langenbeck 入路充分顯露髖臼后柱、后壁，使用骨盆髖臼復(fù)位器械整復(fù)骨折，盡量做到解剖復(fù)位后，用3.5mm 系列的骨盆重建鋼板及拉力螺絲釘固定。術(shù)后復(fù)查攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X 線片（見圖1b、2b、3b）。術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，1 周CPM被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，2 周后主動(dòng)伸屈髖關(guān)節(jié)，4 周后扶雙拐下地，8 周后部分負(fù)重，12 周后負(fù)重行走。

圖1a 術(shù)前骨盆正位片，示右側(cè)髖臼橫斷加后壁骨折；圖1b 術(shù)后骨盆正位片，示右側(cè)髖臼骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖2a 術(shù)前髂骨斜位片，示右側(cè)髖臼橫斷加后壁骨折；圖2b 術(shù)后髂骨斜位片，示右側(cè)髖臼骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖3a 術(shù)前閉孔斜位片，示右側(cè)髖臼橫斷加后壁骨折；圖3b 術(shù)后閉孔斜位片，示右側(cè)髖臼骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖4a、4b 術(shù)前骨盆CT 示右側(cè)髖臼橫斷加后壁骨折

3 討論

3.1 髖臼骨折的術(shù)前影像學(xué)檢查及診斷分型

髖臼骨折的診斷在以往常較困難，而診斷不清則導(dǎo)致對(duì)骨折分型錯(cuò)誤，進(jìn)而影響手術(shù)入路選擇和骨折復(fù)位固定。髖臼骨折，常規(guī)應(yīng)拍攝4 張X 線平片：骨盆前后位，患髖前后位以及髂骨斜位和閉孔斜位片和正常髖骨的15 層CT掃描片[3]，有條件可行CT 三維重建。通過患髖標(biāo)準(zhǔn)前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的仔細(xì)分析，我們能獲得髖臼骨折線的走行、涉及部位、移位大小等大部分信息，并可作出較準(zhǔn)確分型，從而確定手術(shù)指征，選擇恰當(dāng)手術(shù)入路，估計(jì)手術(shù)復(fù)位及固定難度，并對(duì)預(yù)后做出初步判斷。從骶髂關(guān)節(jié)近側(cè)至恥骨聯(lián)合15 層平掃片能獲得骶髂部、髂骨翼、髖臼頂、關(guān)節(jié)面及間隙、股骨頭等清晰影像，同時(shí)可以了解精確的骨折線，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及邊緣壓縮骨折，對(duì)平片做出全面補(bǔ)充，使術(shù)前能考慮到手術(shù)需處理的各個(gè)細(xì)節(jié)，為手術(shù)成功創(chuàng)造條件。通過平片及軸向CT 的仔細(xì)分析，即能顯示骨折有關(guān)的各種信息，有條件醫(yī)院可行三維重建CT 檢查，它能進(jìn)一步提供空間形態(tài)。本組后期病例均行了三維重建CT 檢查。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

髖臼周圍的軟組織結(jié)構(gòu)豐富又復(fù)雜，血液循環(huán)豐富，如果不及時(shí)處理，傷后短時(shí)間內(nèi)很容易形成骨痂及畸形愈合，在術(shù)中很難辨認(rèn)骨折處，更難辨認(rèn)骨折塊在三維方向上的旋轉(zhuǎn)情況，從而使手術(shù)復(fù)位和固定的難度增大，出血增多。一般認(rèn)為髖臼骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后4~7 天[4]，本組病例均在傷后4~9 天施行手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)患者的病情已初步穩(wěn)定，骨盆內(nèi)損傷創(chuàng)面出血已經(jīng)基本停止，手術(shù)時(shí)出血少。

3.3 手術(shù)指征

骨折移位＞3mm；合并股骨頭脫位或半脫位；關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；CT 示后壁骨折＞40%；移位骨折累及臼頂（Matta 頂弧角標(biāo)準(zhǔn)）；無骨質(zhì)疏松[5]。

3.4 手術(shù)入路選擇

沒有一個(gè)理想的手術(shù)入路適應(yīng)所有的髖臼骨折。由于髖臼的解剖特點(diǎn)，使其不同部位的暴露需要不同的入路，如果手術(shù)入路選擇不當(dāng)，則可能無法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。術(shù)前要全面仔細(xì)地分析患者的X 線片、CT 片及可能的三維CT 掃描片，在此基礎(chǔ)上做出正確的分型，再做出恰當(dāng)?shù)娜肼愤x擇。一般來說，骨折類型是選擇入路的基礎(chǔ)：后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折，選擇后方的Kocher-Langenbeck 入路；前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半橫形骨折，需要選擇前方的髂腹股溝入路；對(duì)于橫斷骨折，大部分可選用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折線高且移位大時(shí)，可選髂腹股溝入路；對(duì)于橫斷伴后壁骨折，大部分可選用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折線高且移位大時(shí)，可選前后聯(lián)合入路；對(duì)于T 形骨折和雙柱骨折則進(jìn)行具體分析，每一種入路都可能被選擇，大部分T 形骨折可經(jīng)Kocher-Langenbeck 入路完成，大部分雙柱骨折可經(jīng)髂腹股溝入路完成[3,6]。一般要求術(shù)前盡量做好影像學(xué)分析和術(shù)前計(jì)劃，判斷骨折的位置及術(shù)中復(fù)位的難易，盡量使用單一的手術(shù)切口完成手術(shù)，減小手術(shù)二次創(chuàng)傷，單切口顯露及復(fù)位困難再考慮聯(lián)合入路。本組45 例患者選擇Kocher-Langenbeck 入路30 例，髂腹股溝入路11 例，前后聯(lián)合入路4 例。

3.5 復(fù)位與固定

復(fù)位和固定是髖臼骨折手術(shù)中最復(fù)雜、最困難的環(huán)節(jié)。由于髖臼部位的解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，所以在復(fù)位的概念和方法上也不同，不但需要專用的骨盆髖臼復(fù)位器械和內(nèi)固定物，還需要操作者之間的熟練配合。按手術(shù)入路顯露骨折后，檢查所有骨折塊并確定骨折類型，清理骨折端及關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，當(dāng)復(fù)位困難時(shí)，將帶T 形手柄的螺紋釘擰入大粗隆及坐骨結(jié)節(jié)可牽拉股骨頭和控制骨折端的旋轉(zhuǎn)。對(duì)于關(guān)節(jié)面尤其是負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面要盡可能的解剖復(fù)位。對(duì)存在負(fù)重區(qū)軟骨下骨壓縮的患者，將骨軟骨塊撬起并植骨后恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整。對(duì)于有軟組織附著的后壁骨折塊盡量不游離，以保護(hù)其血液供應(yīng)。對(duì)于移位大的骨折，可用兩枚皮質(zhì)骨螺釘在骨折兩端分別旋入，再用骨盆復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位。必須糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位：如前柱和后柱的旋轉(zhuǎn)移位均必須糾正，否則將難以獲得髖臼關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。對(duì)髖臼粉碎骨折，如橫形伴后壁或雙柱骨折的，須先復(fù)位不粉碎的或簡單骨折的部分，再復(fù)位粉碎較重的部分。在獲得滿意復(fù)位后，選擇合適的3.5mm 系列的骨盆重建鋼板進(jìn)行固定。后柱骨折的鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能固定在坐骨結(jié)節(jié)上，近端固定在髂骨翼厚實(shí)部位。對(duì)于前柱骨折，鋼板可沿骨盆入口緣進(jìn)行塑形和固定，螺絲釘?shù)姆较驊?yīng)盡可能與四邊體平行，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)[7,8]。復(fù)位固定完畢后檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，體會(huì)有無彈響或阻擋感，同時(shí)使用C 臂X線機(jī)多方位透視，判斷內(nèi)固定螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)同時(shí)從各個(gè)方向觀察骨折復(fù)位情況。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折手術(shù)后的主要并發(fā)癥，本組病例手術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例、異位骨化4 例。朱仕文[9]等認(rèn)為可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的因素有：骨折復(fù)位不良；股骨頭軟骨損傷；螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；合并髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頭骨折；術(shù)前存在骨性關(guān)節(jié)炎，感染。本組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例，均為骨折復(fù)位不良引起，因此我們認(rèn)為手術(shù)中力爭達(dá)到骨折解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；局部血腫是形成骨化性肌炎的基礎(chǔ)，骨膜成骨活性介質(zhì)通過血腫彌散易導(dǎo)致骨化發(fā)生，早期快速復(fù)位、制動(dòng)、減少組織的二次損傷，術(shù)中徹底止血，手術(shù)后充分引流，預(yù)防血腫形成，術(shù)后適當(dāng)使用脫水劑以及激素抑制早期的炎性反應(yīng)和局部腫脹，以上這些措施能有效防止異位骨化。本組病人常規(guī)術(shù)后口服吲哚美辛，25mg/次，3 次/d，以防止異位骨化的發(fā)生，但是仍出現(xiàn)異位骨化4 例，主要發(fā)生在采用Kocher-Langenbeck入路以及前后聯(lián)合入路者。Matta 認(rèn)為髂腹股溝入路剝離髂骨翼上的肌肉最少，術(shù)后恢復(fù)快，異位骨化率低，因此該入路越來越受到重視。

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