鄧貴生 蔡秀華 尹應(yīng)雄 顏斌

高空作業(yè)以及交通工具的發(fā)展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴(yán)重性都明顯增加，既往骨盆骨折主要以保守治療為主，隨著保守治療引起晚期并發(fā)癥的增多，近年來(lái)，對(duì)骨盆骨折治療逐漸由保守趨向于手術(shù)治療，為此我們對(duì)骨盆垂直不穩(wěn)定骨折采用脊柱通用內(nèi)固定系統(tǒng)（General Spine System, GSS）治療取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例6 例，男性2 例，女性4 例，年齡16~48 歲，1 例為車禍傷，其余5 例均為高處墜落傷。分型均為VS 型骨折，根據(jù)損傷情況治療相應(yīng)的復(fù)合傷，同時(shí)行骨折同側(cè)股骨髁上牽引，手術(shù)時(shí)間在1~2周內(nèi)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后根據(jù)損傷情況治療相應(yīng)的復(fù)合傷，同時(shí)行骨折同側(cè)股骨髁上牽引，防止二次損傷，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前30 分鐘用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻下取俯臥位，在C臂下進(jìn)行手術(shù)，采用骶髂關(guān)節(jié)損傷側(cè)脊柱后路手術(shù)入路，暴露患側(cè)L4、L5椎板及骶髂關(guān)節(jié)，顯露骨折部位，頂棒置于髂脊均勻用力推動(dòng)骨盆使骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位。在患側(cè)L4、L5椎弓根植入適宜的椎弓根螺釘，L5處植入萬(wàn)向釘。同時(shí)在患側(cè)髂后上脊水平植入椎弓根螺釘一枚，釘尾切跡不高出髂脊外緣，L4、L5所植入椎弓根螺釘?shù)闹睆礁鶕?jù)患者骨骼情況通常選擇6.0~6.5mm，長(zhǎng)度40~45mm，椎弓根螺釘?shù)倪x擇在不穿透骨質(zhì)的前提下，其直徑和長(zhǎng)度遵循寧大勿小，以保證椎弓根釘?shù)膹?qiáng)度和抗拔出力。取適宜長(zhǎng)度的連接棒，鈦棒直徑6.0mm，用折彎器將連接棒彎成“L”型，將連接棒固定于椎弓根螺釘上，連接棒置于髂脊椎弓根螺釘棒尾與髂脊平行將骶髂關(guān)節(jié)垂直移位復(fù)位并固定。再于雙側(cè)髂脊水平植入椎弓根螺釘，選適宜長(zhǎng)度連接棒折彎固定于髂脊的椎弓鏍釘，加壓固定糾正分離移位（見圖1、2）。C 臂透視位置滿意后沖洗縫合切口，敷料包扎，再行骨盆其他部位的手術(shù)。

圖1 置釘效果示意圖

圖2 術(shù)前X 光片

圖3 GSS 手術(shù)固定后X 光片

1.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中注意釘尾，棒尾不高出髂后上脊。以免術(shù)后壓迫出現(xiàn)疼痛，組織壞死，引起相應(yīng)的并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后“丁”字鞋防旋固定，術(shù)前半小時(shí)開始常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，我科多選擇頭孢呋辛3.0 單位靜脈滴注，術(shù)后三天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢功屈伸能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。6~8 周后根據(jù)X 線片視其骨痂生長(zhǎng)情況下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組6 例愈合良好，術(shù)后6~12 個(gè)月復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定牢固，無(wú)拔釘退棒發(fā)生，未發(fā)生骨折位置再丟失，患者下肢功能恢復(fù)滿意，一例有下肢神經(jīng)癥狀患者我科考慮骨折時(shí)神經(jīng)損傷住院后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，術(shù)后半年神經(jīng)癥狀減弱，術(shù)后1 年左右取出內(nèi)固定，全部患者無(wú)感染發(fā)生，雙下肢活動(dòng)正常。

3 討論

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。隨著高空作業(yè)以及交通工具的發(fā)展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴(yán)重性都明顯增加，因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對(duì)骨盆骨折進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。骶髂復(fù)合體（SIC）損傷是導(dǎo)致骨盆縱向不穩(wěn)定的主要原因，對(duì)于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，其前部結(jié)構(gòu)占穩(wěn)定作用的40%，而后部結(jié)構(gòu)占穩(wěn)定作用的60%。陳亮[1]等在實(shí)驗(yàn)室中模擬了骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的模型并指出骨盆前后位X光片骶髂關(guān)節(jié)垂直移位超過0.9cm 時(shí)，骶髂復(fù)合體韌帶已全部遭到破壞，骨盆環(huán)處于完全不穩(wěn)定。內(nèi)固定手術(shù)已成為治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的首選方法。手術(shù)可最大限度地復(fù)位、固定骨折，恢復(fù)骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學(xué)性能, 對(duì)提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。

并發(fā)癥：⑴術(shù)后感染：發(fā)生率在0~25%。剪切外力作用在皮膚上導(dǎo)致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫，使術(shù)后感染率明顯增加，骶后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)也可增加感染的危險(xiǎn)因素。⑵深靜脈血栓：盆腔靜脈的損傷及制動(dòng)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為35%~50%?？砂l(fā)生在骨盆或下肢，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發(fā)生率為2%~10%；其死率為0.5%~2%。⑶神經(jīng)損傷：骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)的骶神經(jīng)受牽拉和骶骨骨折時(shí)嵌壓損傷所致。也可能是手法復(fù)位、手術(shù)顯露、內(nèi)固定物等醫(yī)源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經(jīng)損傷造成的發(fā)生率為10%~15%。⑷畸形愈合：早期治療不當(dāng)造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長(zhǎng)和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm 需要手術(shù)治療。⑸不愈合：發(fā)生率3%左右，多發(fā)生在35 歲以下的年輕患者，需要重新固定并植骨[2]。

目前對(duì)骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療方法較多，有些采用保守治療，有些采用克式針和骨盆鋼板治療，GSS 系統(tǒng)可用于脊柱骨折，脊柱結(jié)核脊柱滑脫及脊柱側(cè)彎矯形等多種脊柱疾患。其椎弓根置釘技術(shù)現(xiàn)已十分成熟，其固定可靠，釘尾部切跡底，屬于彈性固定符合人體脊柱正常的生理結(jié)構(gòu)避免了應(yīng)力集中，現(xiàn)已廣泛用于臨床脊柱疾病[3]，我科將GSS推廣應(yīng)用于骨盆垂直不穩(wěn)定骨折，GSS釘棒系統(tǒng)連接鎖緊后，在骨盆后環(huán)形成一個(gè)強(qiáng)有力的支架結(jié)構(gòu)，螺釘向下分別植入髂骨內(nèi)外板之間，形成良好的把持力，釘棒在加壓狀態(tài)下鎖定連接，以后環(huán)向前下方三維固定，解決了垂直，分離移位的難題，在骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療中達(dá)到滿意效果[4]。

[1] 陳亮，黃繼峰，趙衛(wèi)東，等.骨盆垂直不穩(wěn)定性骨折的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28（3）：330-333.

[2] Qibin YE,Yipeng WANG,Jia ZHANG,et al.A new intrumentation without fusion for the treatment of progressive idiopathic scoliosis in growing chidren[J].Journal of Musculoskeletal Research,2003,3（4）:201-209.

[3] 楊泗華，樊亞軍，宋世堂，等. 內(nèi)入路多層和多面內(nèi)固定治療骨盆垂直不穩(wěn)定性骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（16）：2157.

[4] 熊鷹，白力承，王大興，等.釘棒系統(tǒng)髂骨三維固定治療骨盆后環(huán)損傷[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，3（10）：231-233.