王加充，趙建農(nóng)，王鵬程，張 茂，陳健龍，彭 浩

（海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311）

腦血管畸形是一種胚胎期顱內(nèi)血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的腦血管病?；颊叱霈F(xiàn)一系列臨床癥狀與體征，是因?yàn)槟X動(dòng)靜脈之間缺乏毛細(xì)血管連接發(fā)生短路繼而出現(xiàn)顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。文獻(xiàn)報(bào)道約60%的腦血管畸形患者會發(fā)生血管破裂出血，病死率高達(dá)30%以上［1－2］。腦血管畸形破裂出血患者的起病急，病情發(fā)展快，若無及時(shí)有效的治療，患者的預(yù)后較差。隨著血管造影等影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，腦血管畸形的診斷率明顯提高，但在首次就診中，約有一半患者發(fā)生顱內(nèi)出血［3］。為預(yù)測腦血管畸形患者發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性，并對合理的治療選擇提供有力的理論依據(jù)，本研究回顧性分析了本院收治的127例腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院于2007年4月至2013年2月收治的127例腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料，所有患者均行全腦血管造影，且影像學(xué)資料均完整，出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考首次血管造影前CT檢查的結(jié)果。將71例發(fā)生破裂出血的患者作為出血組，56例未發(fā)生破裂出血的患者作為對照組。出血組男46例，女25例，平均年齡（37.9±3.5）歲，25例伴發(fā)動(dòng)脈瘤，其中7例伴發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤；對照組男35例，女21例，平均年齡（38.4±4.1）歲，6例伴發(fā)動(dòng)脈瘤，其中3例伴發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.2 方法 查閱國內(nèi)外近年來發(fā)表的有關(guān)腦血管畸形的文獻(xiàn)，將畸形血管團(tuán)的位置、畸形血管團(tuán)的大小、供血?jiǎng)用}的位置、供血?jiǎng)用}的數(shù)目、引流靜脈的數(shù)目、引流靜脈的方向、是否合并動(dòng)脈瘤、所合并動(dòng)脈瘤的數(shù)目與大小、是否合并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺作為腦血管畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對可疑的因素進(jìn)行非條件logistic回歸分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血組與對照組患者危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，出血組與對照組畸形血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}位置、引流靜脈的方向、合并動(dòng)脈瘤及所合并動(dòng)脈瘤大小情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；窝芩幬恢蒙畈考辞鹉X、腦室內(nèi)、小腦、腦干或基底核區(qū)；淺部供血血管即大腦前中后動(dòng)脈的皮質(zhì)支，深部血管為后顱窩與脈絡(luò)膜處的穿支；淺部引流：引流方向?yàn)闄M竇、上矢狀竇；深部引流：引流方向?yàn)榇竽X大靜脈及下矢狀竇。

2.2 非條件多因素Logistic回歸分析 血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}位置、引流靜脈的方向、合并動(dòng)脈瘤及所合并動(dòng)脈瘤大小作為因變量，是否發(fā)生破裂出血作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示位于深部的畸形血管團(tuán)、血管團(tuán)小于3cm、深部引流靜脈、合并動(dòng)脈瘤與腦血管畸形患者破裂出血密切相關(guān)，是危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。見表2。

表1 腦血管畸形破裂出血的相關(guān)影響因素單因素分析結(jié)果

表2 腦血管畸形破裂出血的相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

雖然顱內(nèi)血管造影使得腦動(dòng)靜脈畸形的診斷率大幅度提高，但由于發(fā)生血管破裂出血而致殘或致死的腦血管畸形患者仍在臨床較為多見［4－6］。如何準(zhǔn)確地對容易發(fā)生顱內(nèi)出血的患者進(jìn)行評估，并在早期進(jìn)行預(yù)防性治療，是現(xiàn)階段神經(jīng)外科大夫所追求的目標(biāo)。目前關(guān)于畸形血管團(tuán)形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)能否增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)已有報(bào)道，部分理論已經(jīng)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究得到論證，但部分理論尚未得到統(tǒng)一的論證［7］。

當(dāng)前的理論普遍認(rèn)為相比于大型的畸形血管團(tuán)，小型的畸形血管團(tuán)由于引流靜脈的數(shù)量少，發(fā)生阻塞的概率高［8］。在此前提下血管團(tuán)的壓力明顯增加，故發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高，本研究結(jié)果也基本與此相符。但也有部分文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)靜脈畸形的出血風(fēng)險(xiǎn)與血管團(tuán)的大小無關(guān)，因?yàn)榇笮筒≡畲蠖辔挥诒頊\位置如皮質(zhì)部，故患者出現(xiàn)癲癇或神經(jīng)功能障礙的時(shí)間較早，容易在早期得到診斷與治療［9－10］。相比之下，小型病灶早期的癥狀與體征較少，往往以破裂出血為首發(fā)癥狀。而畸形血管團(tuán)的位置對于是否發(fā)生出血也有著較為重要的意義，主要是由于深部病灶的供血?jiǎng)用}主干要明顯比皮質(zhì)部的供血?jiǎng)用}主干短。由于供血?jiǎng)用}的主干較短，故動(dòng)脈的壓力落差相對小，絕對壓力則高；另一方面，深部病灶的引流靜脈位置深，血管本身的壓力較大。但深部供血?jiǎng)用}雖然位于深部，但血管的長短及直徑均對是否出血造成一定影響，故多因素分析的結(jié)果顯示深部供血?jiǎng)用}并不是病灶出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有觀點(diǎn)認(rèn)為深部病灶經(jīng)中央深靜脈回流后注入Galen靜脈，而Galen靜脈發(fā)生狹窄，引流不暢后導(dǎo)致靜脈壓升高，最終發(fā)生血管破裂出血的情況極為多見［11－12］。臨床上病灶位于后顱窩而發(fā)生出血的病例也較為多見，作者認(rèn)為這可能是因?yàn)槟幌聞?dòng)靜脈畸形的患者出現(xiàn)癲癇或神經(jīng)功能障礙等癥狀的情況較為少見，患者常因出血來院就診。引流靜脈對維持腦動(dòng)靜脈畸形病灶中的血流動(dòng)力學(xué)平衡有著極為重要的意義，病灶內(nèi)部的動(dòng)靜脈瘺與回流不暢就足以使得破裂出血發(fā)生，若血管團(tuán)的引流靜脈進(jìn)一步使其內(nèi)部的壓力增大，則病灶發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究表明深部引流靜脈是畸形血管團(tuán)發(fā)生破裂的惟一危險(xiǎn)因素［13］，在本次研究中，作者發(fā)現(xiàn)引流靜脈位置較深的病灶，其本身的位置也相對深，而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也驗(yàn)證了這一結(jié)論。部分回顧性分析的結(jié)果顯示合并有動(dòng)脈瘤患者的出血率要顯著高于不合并動(dòng)脈瘤的患者，但截至目前，畸形血管團(tuán)破裂出血與是否合并動(dòng)脈瘤的關(guān)系尚未得到確認(rèn)［14］。這主要是因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同研究對于動(dòng)脈瘤定義的限定條件及對于動(dòng)脈瘤的檢出率各不相同，如部分研究將假性動(dòng)脈瘤當(dāng)做是動(dòng)脈瘤，故研究結(jié)果的客觀性受到較大的影響［15］。此次研究中使用血管造影對動(dòng)脈瘤進(jìn)行確診，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤能夠增加病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)，但血管瘤動(dòng)脈瘤的大小并不對病灶是否出血造成影響，且作者發(fā)現(xiàn)出血患者的動(dòng)脈瘤常位于供血?jiǎng)用}端或靠近畸形血管團(tuán)。

綜上所述，對于深部的畸形血管團(tuán)、血管團(tuán)小于3cm、深部引流靜脈、合并動(dòng)脈瘤的腦血管畸形患者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療以避免顱內(nèi)出血的發(fā)生。

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