馬芷琴 張宏考

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致的心肌缺血壞死。臨床經(jīng)過(guò)急驟而危險(xiǎn)，急性期病死率達(dá)10%～20%。因此，早期診斷治療，可顯著降低患者急性期和遠(yuǎn)期病死率。心絞痛是冠狀動(dòng)脈疾患的標(biāo)記癥狀，其發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度一直是作為估計(jì)病情和決定治療的依據(jù)。典型癥狀的心肌梗死一般臨床不難診斷:常有冠心病史、高血凝狀態(tài)、心絞痛典型癥狀即胸痛、心前區(qū)悶壓痛、放射痛。但對(duì)不典型癥狀的心肌梗死常易漏誤診。及時(shí)確診此類患者并及時(shí)給予救治對(duì)挽救患者的生命及提高患者的生存質(zhì)量尤為重要。本文對(duì)54例以非胸悶胸痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者的資料進(jìn)行回顧分析如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 所有病例為2005～2012年間于我科就診和從其他科轉(zhuǎn)入我科收治的患者。其中男性34例，女性20例;平均年齡55.8歲，入院時(shí)均無(wú)明顯的胸骨后及心前區(qū)疼痛。發(fā)病前有心絞痛史8例，合并高血壓12例，高脂血癥10例，糖尿病6例，膽囊炎3例，肝癌1例，胃炎及食道炎4例，無(wú)明確病史10例。

1.2 就診原因 腹痛伴惡心、頭暈、牙痛、左肩疼痛、咽痛等;患者表現(xiàn)意識(shí)突然喪失，心衰，咳嗽咳粉紅的泡沫痰，休克，煩躁不安，暈厥等。

1.3 入院誤診為急性胃腸炎、高血壓腦病、牙根炎、咽炎、肩周炎等、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、腦血管病等。

1.4 心電圖表現(xiàn) 僅有4例心電圖出現(xiàn)超急期高尖T波改變，15例出現(xiàn)典型的急性心肌梗死圖形即ST段上斜或弓背抬高，其中36患者中均伴有不同程度的心律失常，包括:房性早搏、心房顫動(dòng)、室性早搏、束支阻滯、1～3度房室阻滯以及室顫，15例表現(xiàn)為梗死導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波深倒;有10例表現(xiàn)為ST段無(wú)明顯變化，僅有T波深倒;另有1例表現(xiàn)RV2～V4波遞增不良。ST段抬高性心肌梗死34例，占63%。非ST段抬高性心肌梗死20例，占37%。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合WHO關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)有動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白陽(yáng)性即可診斷AMI。梗死部位:廣泛前壁11例，前壁10例，前間壁9例，下壁+正后壁2例，下壁10例，下壁 +正后壁+前壁2例，下壁+前壁3例，后壁3例，右室4例。

1.6 治療及轉(zhuǎn)歸 18例行急診冠脈介入支架植入術(shù)，10例行靜脈溶栓，21例錯(cuò)過(guò)急診手術(shù)及溶栓時(shí)機(jī)擇期行CAG，5例患者搶救無(wú)效死亡。

2.討論

2.1 出現(xiàn)頭面四肢痛的患者AMI最易誤診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本組患者6例誤診，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。頭面四肢痛包括牙痛、咽痛、下頜痛，AMI時(shí)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧、壞死產(chǎn)生的過(guò)多代謝產(chǎn)物(如乳酸等)，導(dǎo)致軀體感覺神經(jīng)元的興奮性加強(qiáng)，引起軀體不同部位的牽涉痛［1］。以頸部、雙上肢、肩背部疼痛者多為頸胸部神經(jīng)節(jié)狀興奮傳至大腦產(chǎn)生痛覺，易與頸椎病混淆。以下肢痛為主要表現(xiàn)者可能因興奮經(jīng)脊髓傳導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生擴(kuò)散性疼痛引起，易與坐骨神經(jīng)痛混淆。以下頜痛、牙痛、咽喉痛為主要表現(xiàn)者是因?yàn)榇竽X皮層產(chǎn)生的痛覺引起擴(kuò)散性疼痛，由于中樞神經(jīng)傳導(dǎo)造成的，易誤診為牙周疾病、咽喉痛及三叉神經(jīng)痛［2］。

2.2 中年以上患者突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)而原因不明者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難［3］。AMI后梗死區(qū)心肌興奮性和有效不應(yīng)期不均一改變，造成心肌電的不穩(wěn)定性及梗死區(qū)存活心肌與缺血壞死心肌交替，易產(chǎn)生室性心律失常，特別在梗死后1～2天極易出現(xiàn)室顫而猝死。

2.3 以消化系統(tǒng)癥狀為主的AMI最常見，本組資料以腹痛就診AMI較多見，為18例，占33.3%。其機(jī)制為:①迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛。②心肌梗死時(shí)，由于心排血量降低，致使組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂，或同時(shí)合并有腸系膜栓塞。加之高齡老年人的心臟感覺神經(jīng)不敏感、腦組織老化、老年性高血壓等原因加重腦動(dòng)脈硬化，腦供血不足，使之反應(yīng)遲鈍，心臟的感覺神經(jīng)痛閾值升高，缺血的心肌刺激迷走神經(jīng)而引起胃腸道活動(dòng)增多，消化道癥狀突出，掩蓋了胸痛、胸悶癥狀。

2.4 老年患者發(fā)生暈厥及其他腦病癥狀要考慮到該病。AMI致心排血量減少，腦部供血減少，極易出現(xiàn)阿斯綜合征。其機(jī)制是由于Bezold－Jarish反射引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率＜40次/分鐘，血壓下降所致。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的AMI的機(jī)制:①心肌梗死多為左室游離壁，該區(qū)受頸交感神經(jīng)支配，與主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇有密切關(guān)系，當(dāng)該區(qū)梗死時(shí)，產(chǎn)生病理沖動(dòng)，通過(guò)反射傳向主動(dòng)脈弓，再傳到頸動(dòng)脈竇，然后傳向延腦，引起血管運(yùn)動(dòng)中樞痙攣，繼而波及大腦血管發(fā)生痙攣。②AMI時(shí)，心臟泵功能障礙，心排血量減少，引起血壓下降或波動(dòng)，反射性地引起腦血管痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺氧，而出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③缺血或壞死組織刺激心房和心室的受體，使交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)，局部?jī)翰璺影吩龈叨霈F(xiàn)焦慮、煩躁不安癥狀。

2.5 無(wú)痛性AMI多發(fā)生于老年患者。發(fā)病機(jī)制可能為:①老年人的痛閾高，痛覺減弱，冠狀動(dòng)脈進(jìn)展緩慢及復(fù)發(fā)性心肌梗死多，梗死可能發(fā)生在寂靜區(qū)，老年人合并糖尿病多，老年人活動(dòng)少，代謝低，對(duì)刺激反應(yīng)能力差，所以AMI后疼痛多不典型，常表現(xiàn)為胸悶、突然呼吸困難、出冷汗、低血壓、休克或眩暈、乏力及無(wú)痛。②痛覺感受系統(tǒng)異常:有研究證實(shí)無(wú)痛性AMI存在有痛覺傳入末梢的變性或壞死。③缺血面積小，持續(xù)時(shí)間短引起疼痛刺激弱，未達(dá)到一定強(qiáng)度引起疼痛，但不能解釋所有無(wú)痛者。

2.6 誤診原因分析 臨床醫(yī)生對(duì)心肌梗死癥狀的特殊性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足。①部分患者癥狀的性質(zhì)和部位不典型，忽略了全面體檢而造成誤診，首診首先考慮本科的疾病較多，主觀臆斷。②部分患者無(wú)自覺癥狀和體征。心肌植物神經(jīng)功能變性，痛閾增高，敏感性差合并多種內(nèi)科疾病，掩蓋了其他癥狀。③心電圖記錄過(guò)早或不完整，懷疑AMI患者應(yīng)做18導(dǎo)心電圖并注意動(dòng)態(tài)觀察。④心電圖不典型⑤患者患者表述不清，醫(yī)生未引起重視。

3.對(duì)策

不典型心肌梗死臨床上并不少見，醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)不典型心肌梗死的認(rèn)識(shí)。全面、細(xì)致地分析病情，做全面體格檢查，及時(shí)常規(guī)作心電圖檢查，注意排除假性正?；偷湫托碾妶D延遲出現(xiàn)于起病后數(shù)日甚至1周等情況，熟練心電圖操作及識(shí)別圖形。有條件可同時(shí)行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢測(cè)。對(duì)上腹痛患者經(jīng)解痙、止痛無(wú)效者，一定要檢查ECG，并嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律變化，特別是臨床癥狀加重者要?jiǎng)討B(tài)觀察患者的心電圖及心肌酶變化。對(duì)近期突然出現(xiàn)的呼吸困難，胸悶，血壓下降等患者;對(duì)于患者各部位疼痛與局部體征不符，伴有胸悶心悸者，突然出現(xiàn)不明原因的心力衰竭、休克、意識(shí)障礙者;對(duì)同時(shí)并發(fā)疾病經(jīng)治療無(wú)效的，一定要考慮AMI。綜上所述，不典型AMI癥狀隱匿，多與其他病并存易誤診，一旦誤診后果很嚴(yán)重，應(yīng)必須提高診治能力。

1 姚泰.生理學(xué)［M］．5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:287－363.

2 師新雷，張紅梅，西登彬.以異位疼痛為表現(xiàn)的急性心肌梗死62例分析［J］．臨床誤診誤治，2009，17(1):43 －45.

3 中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2001，29(12):710 －711.