涂 維 陳秀龍

老年單純性收縮期高血壓(Isolated Systolic Hypertension，ISH)是老年高血壓病的一種常見的類型。隨著老年化社會的到來，老年人高血壓人數(shù)將會隨之增加。老年ISH較多的并發(fā)癥，較高的死亡率，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，因此老年ISH將會越來越受到中西醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，同時進一步了解到中西醫(yī)結(jié)合治療的遠期療效要優(yōu)于單純的中醫(yī)或者西醫(yī)治療。現(xiàn)將近年來文獻資料總結(jié)如下。

1.老年ISH的診斷

中國高血壓防治指南(2010年修訂版)［1］將ISH定義為≥65歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≤90mmHg。若 SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，則定義為老年ISH。其中排除因其他原因?qū)е碌氖湛s期血壓高，如:主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘺、動脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等因素。由于老年人血壓不穩(wěn)定，易受氣候、季節(jié)、情緒等因素的影響，應(yīng)多次在不同時間安靜的情況下監(jiān)測血壓，必要時行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。

2.老年ISH的主要特點

2.1 SBP增高，導(dǎo)致脈壓(PP)增大 老年人由于身體的各項機能減退，逐漸會出現(xiàn)動脈彈性減低，動脈硬化，導(dǎo)致收縮壓升高，而舒張壓降低，是老年ISH中常見的PP增大的原因。PP增大使血管壁所受的壓力增大，容易損傷或破壞血管壁彈力成分，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動脈粥樣硬化及血栓事件［2］。Furcy Paulette等［3］在研究老年ISH血壓指數(shù)與中風(fēng)的關(guān)聯(lián)中稱，PP比SBP、DBP及平均動脈壓(MAP)對腦中風(fēng)的預(yù)防更有意義。

2.2 并發(fā)癥多，靶細胞易受損 比起中青年高血壓患者老年ISH更易引起心腦腎等器官的損傷［4］。腎單位數(shù)目隨著年齡增長而減少，老年ISH患者更易使腎小球纖維化、萎縮以及腎動脈硬化，最終導(dǎo)致腎衰竭。老年ISH患者的SBP持續(xù)高，從而導(dǎo)致左心室的負擔(dān)增大，左心室肥厚，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、猝死。Paolo Cicconetti等［5］研究認為在早期老年ISH患者的SBP值持續(xù)升高影響其神經(jīng)認知功能。

3.西藥治療老年ISH現(xiàn)狀

對于老年ISH治療，目前臨床應(yīng)用的降壓藥主要有6種:α受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。

3.1 α受體阻滯劑 其降壓起效快，但是除長效制劑外持續(xù)時間一般較短，而且易導(dǎo)致體位性低血壓、反射性心動過速、心絞痛等。因此不主張老年ISH單獨使用。一般作為患有良性前列腺增生的老年ISH輔助性降壓。臨床服用此藥，多首劑減半，并多在臨睡前服用。目前為二線用藥。

3.2 利尿劑 臨床上常見的有袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑，此三者作用強度依次減弱。利尿劑仍然是目前早期無其他并發(fā)癥的老年ISH首選的藥物［6］。因其易引起電解質(zhì)紊亂，血脂代謝異常、糖耐量降低及血尿酸升高，故臨床不可大劑量長期使用。建議小劑量或者聯(lián)合用藥，有臨床報道稱［7］，奧美沙坦與小劑量的氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用于老年ISH，更能將血壓維持在理想的水平。

3.3 鈣拮抗劑(CCB) 中國高血壓防治指南(2010年修訂版)將此類藥作為老年ISH合并有動脈硬化、心絞痛首選藥物。因其易引起脛前水腫，臨床多與利尿劑小劑量聯(lián)合使用，但心衰患者慎用。

3.4 β受體阻滯劑 國內(nèi)外許多資料顯示β受體阻滯劑能長期改善高血壓患者的預(yù)后，降低病死率、腦卒中、心力衰竭及心血管事件的發(fā)生率［8］。但是隨著年齡的增加，β受體的數(shù)目及敏感性隨之下降。故其對老年ISH的降壓效果不及青年患者，但可以作為合并用藥使用［9］。

3.5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACTION試驗已經(jīng)證實高血壓合并急性心肌梗死時，如無禁忌證應(yīng)早期使用ACEI，以防止左心室重構(gòu)，改善患者生活質(zhì)量［10］。只是其副作用干咳在老年人中耐受較差，限制了其作用［11］。

3.6 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 根據(jù)其作用機理，臨床多用于不能耐受ACEI類的患者。其降壓及改善左室肥厚等方面與ACEI類相似。Vasilios Papademetriou研究［12］稱ARB藥物(坎地沙坦)可降低老年ISH患者的腦中風(fēng)的發(fā)生。

4.中醫(yī)藥治療老年ISH的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無“高血壓”病之稱。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病癥狀的描述可將其歸于中醫(yī)學(xué)中“痰飲”、“眩暈”、“頭痛”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為高血壓病是長期病理過程的產(chǎn)物，多由先天體質(zhì)、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等諸多因素所致。且多認為老年高血壓的基本病機為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對老年高血壓病研究日益深入，但目前暫沒有單獨在老年ISH層面的研究，而更多體現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合治療層面的研究:

4.1 中醫(yī)辨證分型聯(lián)合西藥口服降壓 陳靜［13］運用自擬中藥益氣疏肝活血湯與西藥波依定結(jié)合治療老年ISH(肝氣虛型)。對照組予波依定口服，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣疏肝活血湯治療。結(jié)果治療組降壓療效及中醫(yī)證候改善程度方面均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。錢海凌等［14］觀察活血化瘀利水法聯(lián)合苯磺酸氨氯地平對老年ISH的療效，將110例患者隨機分為兩組:活血化瘀利水中藥聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療組(治療組)48例，苯磺酸氨氯地平對照組(對照組)44例。結(jié)果顯示治療組在改善患者24小時平均收縮壓、白天平均收縮壓、夜間平均收縮壓均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。王玉保［15］觀察滋陰潛陽降壓方聯(lián)合卡托普利治療老年ISH(陰虛陽亢型)的療效。治療組服用自擬滋陰潛陽降壓方合卡托普利治療;對照組服用卡托普利治療，從而得出滋陰潛陽降壓方治療老年ISH(陰虛陽亢型)療效可靠，無明顯副作用。李麗萍［16］采用西藥聯(lián)合中醫(yī)證型治療:治療組采用氯沙坦50mg/d;氫氯噻嗪12.5mg/d治療。觀察組在西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)的證型，予中藥湯劑治療。①肝陽上亢型:藥用龍膽草、夏枯草、生地黃、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、車前子等;②陰虛陽亢型:藥用鉤藤、枸杞子、女貞子、生龍骨、白芍、夜交藤、牡丹皮、葛根等;③陰陽兩虛型:藥用熟地黃、山茱萸、石斛、五味子、制附子、肉桂、杜仲等;④痰濕壅盛型:藥用半夏、白術(shù)、天麻、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、茯苓、瓜蔞。結(jié)果顯示觀察組患者頭暈、頭痛、失眠、乏力、心悸、水腫等癥狀的緩解率和消失率分別為88.2%，81.0% 高于治療組71.4%，48.8%，觀察組改善癥狀體征效果要明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。楊清峰等［17］給予試驗組在西藥治療基礎(chǔ)上辨證加用舒脈合劑，對照組在西藥的基礎(chǔ)上未辨證加服牛黃降壓丸。在平均收縮壓、24小時動態(tài)血壓、對中醫(yī)證候療效分級的影響、安全性評估等方面，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。從而得出西藥治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療明顯，可有效調(diào)節(jié)血壓，改善患者臨床癥狀，提高老年患者的生活質(zhì)量。

4.2 中成藥聯(lián)合西藥口服治療 黃美愛等［18］用降壓藥非洛地平緩釋片的基礎(chǔ)上加復(fù)方丹參滴丸治療老年ISH，對照組單用非洛地平緩釋片，結(jié)果顯示在降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及改善血管內(nèi)皮依耐性舒張功能指標(biāo)值方面，均優(yōu)于對照組(P＜0.01)。趙文明等［19］采用降壓膠囊(主要藥物有川牛膝、懷牛膝、地龍、海藻、天麻、川芎等)及尼莫地平膠囊聯(lián)合運用治療老年ISH患者改善生存質(zhì)量的臨床研究，結(jié)果表明聯(lián)合組在癥狀改善情況，生活質(zhì)量及安全性指標(biāo)上均優(yōu)于單純中醫(yī)組及西醫(yī)組(P＜0.01)。唐玉清等［20］將對照組給予坎地沙坦酯分散片 4mg，1次/天，口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用心脈通膠囊0.75mg，3次/天，口服?？驳厣程辊シ稚⑵?lián)合心脈通膠囊對ISH控制率和達標(biāo)率較高，無明顯不良反應(yīng)。楊丁友等［21］選用含不同炮制方法的半夏的黃芪陷胸膠囊聯(lián)合雅施達片治療老年ISH，將180例EISH患者隨機分為生半夏組、清半夏組、法半夏組各6O例進行研究，發(fā)現(xiàn)生半夏者的黃芪陷胸膠囊降低老年ISH患者收縮壓及減小脈壓的作用最佳，對舒張壓的降低作用最小。

4.3 中藥注射液聯(lián)合西藥口服治療 黃勇武等［22］采用生脈注射液和苯磺酸氨氯地平治療45例老年單純收縮期高血壓患者，并取單純苯磺酸氨氯地平治療組45例作為對比觀察，結(jié)果顯示實驗組治療能降低老年單純收縮期高血壓患者的血壓優(yōu)于對照組，同時生脈注射液能通過調(diào)節(jié)黏附分子的表達抑制炎癥反應(yīng)，達到保護和修復(fù)血管內(nèi)皮細胞的目的。

4.4 針刺(或聯(lián)合西藥口服)治療 鄭秀英等［23］對照組給予硝苯地平緩釋片和倍他樂克治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加刺四關(guān)穴。在降低血漿血漿內(nèi)皮素(ET)水平、降壓療效及中醫(yī)證候療效比較方面治療組明顯優(yōu)于對照組。針刺四關(guān)穴配合硝苯地平緩釋片和倍他樂克治療老年單純收縮期高血壓的療效較好，其機制可能與ET顯著降低有關(guān)。吳倩扉等［24］治療組取患者雙側(cè)肝俞、腎俞穴。對照組口服珍菊降壓片，每次1片，每日3次。兩組顯效率、總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。

5.老年ISH的非藥物治療現(xiàn)狀

非藥物療法主要是指合理的飲食習(xí)慣，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，控制飲食，定時定量進餐，控制體重、血糖等。這不僅針對高血壓患者的注意事項，而且還是針對所有正常人，尤其是正常血壓的老年人都至關(guān)重要。巴黎IPC［25］調(diào)查研究稱60歲的老年人，6年時間里男性患高血壓的比率(41.5%)高于同年齡段的女性(37.8%)，但是其中為ISH患者的比率，卻是女性(27.8%)高于男性(25.9%)。原因分析可能與老年男性規(guī)律性體力活動有關(guān)。

6.討論

隨著老年社會的到來，老年ISH的發(fā)病率會越來越高。治療高血壓的重點應(yīng)放在治療老年ISH上，有必要進行更有效的個性化降壓治療［26］。就目前單純西藥降壓需定時、終身、聯(lián)合治療，盡最大程度的降低靶器官損害，并時常監(jiān)測血壓，及時調(diào)整降壓方案，其降壓效果是有目共睹。辨證論治是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的鮮明特征，也是治病用方的準(zhǔn)則。然老年ISH患者病情一般多虛、多瘀、多虛實夾雜，且目前臨床上運用單純的中醫(yī)辨證治療，其在改善患者的臨床癥狀、飲食、睡眠等方面明顯優(yōu)于單純西藥治療，但降壓效果，尤其在治療老年ISH上，顯得力不從心。從查閱文獻資料來看，中西醫(yī)結(jié)合在治療老年ISH上有其明顯的優(yōu)勢，將中醫(yī)學(xué)的辨證及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病相結(jié)合，更能兼顧老年患者的病情特點，更能做到有效的個性化治療。但是目前中西醫(yī)結(jié)合治療老年ISH方面更多的是臨床療效的觀察，缺乏大樣本、多層次的開展實驗研究，故中西醫(yī)結(jié)合治療老年ISH方面還有待于進一步更深入的研究。

在現(xiàn)實生活中，降壓藥的終身服用，其費用上不僅給國家，而且也給個人帶來一定的負擔(dān)。從查閱的文獻中發(fā)現(xiàn)，臨床有許多關(guān)于針灸、耳針、中藥敷貼單獨或者聯(lián)合西藥降壓，其效果也比單純西藥效果好，而且經(jīng)濟實惠。但是有關(guān)老年ISH方面的研究暫時還較少，從發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥及節(jié)約醫(yī)療費用的角度來看，此方面的研究有待加強。

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