陳 杰 謝尚鬧

乳房是女性第二性征的標(biāo)志性器官之一，是女性魅力的主要象征。它不僅具有泌乳及哺乳功能，還是體現(xiàn)女性魅力的主要象征，具有非同尋常的社會(huì)心理作用。隨著社會(huì)進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，使得越來(lái)越多的女性不得不面對(duì)生活壓力高、高熱量飲食、運(yùn)動(dòng)減少、晚婚晚育等生活方式，乳腺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的態(tài)勢(shì)，且患患者群年輕化的趨向也越來(lái)越明顯，35歲以上的女性已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入了乳腺癌高發(fā)年齡。

乳腺癌最直接的治療方式就是手術(shù)治療，雖然乳腺癌患者選擇保乳根治術(shù)比例在逐年增加，但乳腺癌改良根治術(shù)仍是目前臨床上治療乳腺癌最常用的手術(shù)方式，約占比重80%［1］。由于一側(cè)或雙側(cè)乳房切除，不僅使女性患者身體外形發(fā)生巨大改變，而且?guī)?lái)難以治愈的社會(huì)心理影響。隨著乳腺癌治療的進(jìn)展，乳房重建(breast reconstruction)技術(shù)的日臻完善，可以使患者在一定程度上恢復(fù)身體外形，從而減輕心理壓力，恢復(fù)自信，提高術(shù)后生活質(zhì)量［2，3］。

1.乳房重建時(shí)機(jī)

乳房重建按時(shí)機(jī)可分為即刻乳房重建和延期乳房重建。不同的手術(shù)時(shí)機(jī)各有適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，只有選擇恰當(dāng)?shù)姆椒皶r(shí)機(jī)才能既不影響乳腺癌術(shù)后恢復(fù)及輔助治療，又可以獲得滿意的重建效果［4～6］。早期的乳房重建多采用延期重建，其原因一是認(rèn)為重建乳房的外觀無(wú)法與原有的相媲美，延期重建可以讓患者接受乳房缺損帶來(lái)的體形改變，從而更容易接受重建的效果;二是擔(dān)心即刻乳房重建會(huì)增加局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，影響檢查及術(shù)后輔助治療的療效。已有研究表明，延期重建手術(shù)患者并沒(méi)有心理優(yōu)勢(shì)［7］;即刻乳房重建并不會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［8，9］。正是一系列研究證實(shí)即刻乳房重建是安全的，而且即刻乳房重建可以保留原有部分乳房三維皮膚輪廓及更多的皮膚，使重建的乳房更接近于自身乳房外形。因此，即刻乳房重建正被越來(lái)越多的患者所接受，在臨床上應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

2.乳腺重建的方式

目前乳房重建的手術(shù)方式有乳房假體植入和自體組織移植兩大類［10］。

2.1 乳房假體植入 Gerow等［11］在20世紀(jì)60年代率先進(jìn)行假體植入乳房重建。常用的假體有鹽水假體和硅膠假體，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，硅膠假體因其具有柔軟度適中，更接近自然感覺(jué)，能更好的保持形狀等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代鹽水假體，且不會(huì)增加乳腺癌和結(jié)締組織疾病的發(fā)生［12，13］。同時(shí)伴隨著生產(chǎn)工藝的進(jìn)步，假體破裂、滲漏、包膜攣縮等并發(fā)癥也已極少發(fā)生［14］。乳房假體植入手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，其方法是將填充有適合容積的硅膠或硅凝膠假體置于乳房切除后的皮瓣或胸大肌下。

2.2 自體組織移植乳房重建 目前，最常用的自體組織是各種下腹部皮瓣和背闊肌肌皮瓣，其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、橫行股薄肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等已較少應(yīng)用。

2.2.1 帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM):1982年，首先由Hartampf報(bào)道并應(yīng)用［15］。皮瓣血運(yùn)依靠在腹直肌內(nèi)走行的腹壁上動(dòng)靜脈，腹壁上動(dòng)脈的血液經(jīng)由螺旋動(dòng)脈吻合到達(dá)腹壁下動(dòng)脈，再由腹壁下動(dòng)脈的穿支供應(yīng)皮瓣，可攜帶單側(cè)或雙側(cè)腹直肌為蒂。橫行腹直肌肌皮瓣組織量大，血運(yùn)可靠，并且兼具有腹壁整形效果。

2.2.2 游離 TRAM 皮瓣(free TRAM):由 Holmstrom［16］首先報(bào)道。游離TRAM皮瓣是以腹壁下動(dòng)靜脈為蒂，受區(qū)血管可選用肩胛下動(dòng)靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈。其優(yōu)點(diǎn)與TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發(fā)生率更低。

2.2.3 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(DIEP):由Allen等于1994年首先應(yīng)用于乳房重建［17］。DIEP是對(duì)游離橫行腹直肌皮瓣的進(jìn)一步改進(jìn)，術(shù)中只切取皮膚及脂肪，將血管蒂?gòu)母怪奔≈蟹蛛x出來(lái)，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術(shù)后腹壁薄弱及腹壁疝的發(fā)生。

2.2.4 下腹壁淺動(dòng)脈皮瓣(superficial inferior epigastric artery，SIEA):此方法適用于體形肥胖的女性，因其不涉及腹直肌前鞘，有效避免了腹壁疝及下腹膨出的發(fā)生，同時(shí)真正實(shí)現(xiàn)了腹壁整形［18，19］。該術(shù)式的缺點(diǎn)是皮瓣血管蒂較短，管徑小，吻合術(shù)后血管危象發(fā)生率高，并且約35%的患者SIEA缺如或不可用。

2.2.5 背闊肌肌皮瓣(lafissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF):適用于乳房良性腫瘤、保乳根治術(shù)后乳房部分缺損、改良根治術(shù)后健側(cè)乳房中等大小的患者。該皮瓣血供安全可靠，容易做出乳房和腋窩皺襞形態(tài)，且對(duì)供區(qū)功能影響不大?？蓡为?dú)或聯(lián)合假體應(yīng)用于乳房重建。

3.乳房重建新進(jìn)展

近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的逐步開(kāi)展，腔鏡下使用大網(wǎng)膜進(jìn)行即刻乳房重建［20］，其優(yōu)點(diǎn)為不切取肌皮瓣，體表不增加疤痕，組織柔軟，與正常乳房相似，血供豐富，不易形成局部壞死。缺點(diǎn)為對(duì)于有腹部疾病及手術(shù)史患者不適用，游離大網(wǎng)膜需侵入腹腔，除需掌握腹腔鏡技術(shù)外，還有可能引起腹腔內(nèi)并發(fā)癥。因其技術(shù)要求高，目前臨床應(yīng)用較少。

隨著科技的進(jìn)步，組織工程學(xué)迅速的發(fā)展，對(duì)生物補(bǔ)片、脂肪干細(xì)胞等研究不斷的深入，應(yīng)用脂肪干細(xì)胞進(jìn)行乳房重建逐漸成為研究熱點(diǎn)，其方法是將具有脂肪生成功能的細(xì)胞與具有生物降解功能的聚合物支架相結(jié)合，重建乳房脂肪組織，以達(dá)到整形目的［21］。但現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)成果還難以轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。

4.結(jié)語(yǔ)

伴隨著社會(huì)進(jìn)步發(fā)展，乳房作為女性生理及心理的重要器官，其健康被越來(lái)越多的女性關(guān)注，擁有健美的乳房，能喚起女性深層次的美感與自豪感。乳腺癌作為高發(fā)病率的疾病，對(duì)女性的乳房健康構(gòu)成了最直接的威脅，從而對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。因此，乳腺外科逐漸告別了破的時(shí)代，步入破與立向統(tǒng)一的新階段，乳房重建術(shù)經(jīng)過(guò)這半個(gè)多世紀(jì)發(fā)展，觀念上經(jīng)歷了從延期重建向即刻重建的巨大轉(zhuǎn)變［22］，手術(shù)方式也逐步從單純自體組織轉(zhuǎn)移、假體置入向兩者相結(jié)合的方式發(fā)展。隨著新技術(shù)新材料不斷出現(xiàn)，用最小的創(chuàng)傷重建一個(gè)完美自然的乳房將是未來(lái)發(fā)展的方向。

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