吳文炎 吳紅革

急性心肌梗死(AMI)典型臨床表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨樣或燒灼樣疼痛，較易診斷，但臨床上非典型心肌梗死癥狀或其他系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出，且心電圖表現(xiàn)亦不典型。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)的非典型首發(fā)癥狀心肌梗死患者1例，報導(dǎo)如下。

1.臨床資料

患者男性，82歲，因發(fā)作性意識喪失1次，伴煩燥不安30分鐘入院?；颊哂谖顼埡笞谏嘲l(fā)上看報時，突然意識喪失，摔倒在沙發(fā)上，當(dāng)時無頭痛、頭暈，無胸痛，無惡心、嘔吐，無口吐白沫及大小便失禁，約2～3分鐘后神志逐漸恢復(fù)。自感胸悶，周身無力，煩燥不安，大汗。有糖尿病病史20余年，口服糖適平、拜糖蘋等藥物治療，血糖控制不佳。無胸痛發(fā)作史，無高血壓、冠心病病史。查體:P 127次/分鐘，BP 70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，口唇輕度紫紺，雙肺未聞及干、濕啰音。心率127次/分鐘，心音低純，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢無凹陷性水腫。腸鳴音活躍。四肢末梢發(fā)涼，脈搏細速。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。急查隨機血糖為13.7mmol/L，血紅蛋白126g/L，紅細胞3.73×1012/L，白細胞6.2×109/L，中性粒細胞0.572。心電圖:竇性心動過速，ST－T段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5導(dǎo)聯(lián)壓低≥0.1mV，V4－6導(dǎo)聯(lián)T波低平。頭顱CT未見異常。心臟超聲:心臟各房、室大小正常，左室舒張功能減低，室間隔前壁室壁運動減弱。給予吸氧、擴容、升壓等處理，3小時后血壓升至110/62mmHg，復(fù)查心電圖:P波正常，頻率116次/分鐘，QRS時間＜0.12秒，頻率116次/分鐘，ST－T 段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5 導(dǎo)聯(lián)壓低，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波逐漸減小，V1、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜回報示:血清肌酸磷酸激酶517U/L，肌酸磷酸激酶同功酶179U/L，乳酸脫氫酶237U/L，心肌肌鈣蛋白和心肌肌紅蛋白均陽性。確診為:竇性心動過速、急性前壁心肌梗死。

2.討論

典型AMI易診斷，但癥狀不典型者臨床也不少見，文獻報道約有20%～30%患者癥狀不典型［1］。首發(fā)癥狀、體征以及心電圖不典型者，初診時易誤診為其他系統(tǒng)疾病，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者可危及生命。為提高對心肌梗死病首發(fā)癥狀多樣性的認識，筆者將本例結(jié)合國內(nèi)有關(guān)非典型首發(fā)癥狀心肌梗死的病例文獻進行討論。

2.1 AMI非典型首發(fā)癥狀臨床特征

2.1.1 以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀:郝小平［2］報道1例43歲男性糖尿病患者，以上腹部不適為首發(fā)癥狀心肌梗死。該病例首發(fā)癥狀不典型，疼痛不明顯，可能因為該患者為糖尿病患者，血糖控制不理想，易并發(fā)神經(jīng)病變，使感覺神經(jīng)受損痛覺遲鈍。另外，迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)反射性作用于胃腸道引起不適癥狀［3］。馬永江［4］報道以腹瀉、腹痛為首發(fā)癥狀急性心肌梗死1例，該病例誤診為膽囊炎，原因可能為患者較年輕，初發(fā)癥狀為腹痛、腹瀉，初診醫(yī)師未認真查體及心電圖檢查。范琳琳［5］也報道39歲男性以腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。

2.1.2 以咽痛、牙痛、腰痛等異位疼痛為首發(fā)癥狀:陳巖等［6］報道51歲男性患者以劇烈咽痛為主要癥狀的急性心肌梗死1例，該患者因抑郁、過勞、飽餐、飲酒后，出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咽痛，持續(xù)約5～10分鐘，活動后加劇，無心前區(qū)及胸骨后疼痛，4小時后癥狀加重，持續(xù)咽部劇痛不緩解，伴大汗淋漓，后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實為急性廣泛前壁心肌梗死。李冰清等［7］報道74歲原有冠心病男性患者，以咽痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例，該患者以咽痛為首發(fā)癥狀，無胸痛發(fā)生，早期心電圖合并心律失常，入院后5小時才出現(xiàn)典型心肌梗死表現(xiàn)，給診斷帶來一定困難?；颊呦日装Y狀為咽痛卻無相應(yīng)局部體征，可能因缺血性疼痛反射至咽部所致。王紹文等［8］也報道1例類似病例。趙云芳等［9］報道61歲男性高血壓患者，以牙痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。該患者初起經(jīng)口腔科檢查未見異常，2小時后牙痛加劇伴心悸，心電圖及心肌酶證實為急性下壁心肌梗死。劉天鳳［10］也報道1例類似病例。閻新社等［11］報道78歲女性患者以腰痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例，該例患者以腰周疼痛放射至肩背部為首發(fā)癥狀，起初誤診為泌尿系結(jié)石而貽誤病情，后因急性下壁、右心室心肌梗死，Ⅱ度2型AVB，心源性休克，病情險惡，治療困難，雖采用各種治療措施治療仍未能挽救其生命。

2.1.3 以咳嗽、憋喘等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn):紀(jì)洪娥等［12］報道52歲健康男性以刺激性咳嗽為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死1例，該患者無明顯誘因突然出現(xiàn)頻繁性刺激性咳嗽伴胸悶、氣短、煩躁不安、窒息感，無胸痛。后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實為急性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死多是由迷走神經(jīng)支配，冠脈痙攣、疼痛、緊張、毒素刺激，心肌收縮力下降、心排血量下降，造成肺部淤血。肺循環(huán)障礙，使肺靜脈及肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血，支氣管黏膜水腫，使呼吸道通氣受阻，從而出現(xiàn)頻繁咳嗽［13］。曲迎軍等［14］報道67歲男性糖尿病患者，以喘憋為主要表現(xiàn)的心肌梗死1例。該患者半夜于睡眠中憋醒，喘憋，胸悶明顯，端坐呼吸，無胸痛，起初誤診為支氣管哮喘，后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實為急性前壁、前間壁心肌梗死。周壽成等［15］也報道69歲男性1例類似病例。

2.1.4 以暈厥、意識障礙等神徑系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀:李卉等［16］等報道57歲男性高血壓患者，以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。該患者在步行時突然出現(xiàn)暈厥后倒地，持續(xù)約2～3分鐘后，自行清醒，無胸痛。頭顱CT未見異常，起始心電圖檢查及心肌酶譜未見心肌梗死表現(xiàn)。7小時后復(fù)查心電圖及心肌酶譜證實為急性前壁心肌梗死。王康麗［17］報道64歲男性患者1例類似病例。心肌梗死患者可能因為突然發(fā)生的泵衰竭，引起低血壓和腦灌注不足而表現(xiàn)為暈厥、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有報道［18］顯示，老年患者以頭暈、暈厥、神志淡漠和昏睡等為首發(fā)或主要表現(xiàn)的AMI占8.17%，與中年組比較亦有明顯升高，這可能與高齡患者常合并不同程度的腦動脈硬化或腦萎縮，當(dāng)AMI時心排血量突然減少，腦供血不足加重有關(guān)。

2.2 AMI非典型癥狀的機理及臨床對策 AMI首發(fā)癥狀不典型或無癥狀，給臨床診斷造成困難，臨床各科醫(yī)生均應(yīng)強化不典型AMI的診斷意識，尤其對既往有高血壓病、糖尿病、冠心病等中老年患者，如無明顯誘因突然病情變化且不能以原有疾病解釋者，應(yīng)提高警惕。由于老年人腦動脈硬化或腦供血不足，交感神經(jīng)痛覺纖維病變，痛覺傳入受阻，痛覺閾值升高，使人反應(yīng)遲鈍，從而對疼痛敏感性降低。糖尿病患者常出現(xiàn)不典型AMI，一般認為心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)受損，心臟處于幾乎完全失神經(jīng)狀態(tài)是糖尿病患者不典型心肌梗死增加的原因［19］。有研究［20］顯示，75例老年 AMI患者中，無癥狀占2.7%，而有非典型癥狀者競達45.3%，其中以突然頭暈、暈厥、胸悶和呼吸困難、惡心、嘔吐最為多見。下壁心肌梗死因膈肌受刺激，可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，同時壞死的心肌刺激迷走神經(jīng)以及心排出血量降低導(dǎo)致組織灌注不足，常出現(xiàn)惡心、嘔吐，易與膽道、胰腺疾患或胃炎等相混淆。心臟的臟層和壁層胸膜都有迷走神經(jīng)的感覺纖維，由于心肌缺血、缺氧刺激咽部的感覺迷走神經(jīng)纖維，而引起咽痛的癥狀［21］。當(dāng)心肌缺血、缺氧時產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)纖維［22］。經(jīng)神經(jīng)元轉(zhuǎn)換使大腦產(chǎn)生痛覺，痛覺可向相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域任何部位放射，可放射至下頜部、咽部、肩背部、左上肢、兩臂內(nèi)側(cè)及手指，甚至放射致下肢。心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘臍和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛的感覺［23］。冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成，心肌長期缺血缺氧，

代償性側(cè)支循環(huán)形成，頭暈、暈厥為首發(fā)癥狀是因為心排血量降低或嚴(yán)重心律失常使腦供血不足所致。

總之，急性心肌梗死病死率高，臨床醫(yī)生應(yīng)對首發(fā)癥狀有足夠認識，臨床上如有用其他疾病難以解釋表現(xiàn)時，要警惕不典型AMI的可能性，應(yīng)及時描記心電圖及做血清心肌酶學(xué)檢查。心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強，但敏感度僅為中度，20%～30%急性心肌梗死患者心電圖改變不典型［24］。據(jù)肖懷金［25］報道有B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，而心電圖持續(xù)檢查4次均未發(fā)現(xiàn)典型心肌梗死的心電圖改變，而造成誤診。陳圍偉報道［26］有持續(xù)胸痛36小時患者，經(jīng)6次心電圖檢查才發(fā)現(xiàn)確診為心肌梗死者。臨床凡遇異位疼痛，不能經(jīng)治療緩解，或者疼痛的程度不能用原有疾病解釋者，盡管開始心電圖或連續(xù)心電圖還不能明確診斷AMI，只要疼痛存在且無其他原因可能解釋，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，反復(fù)多次心電圖檢查，或加做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖以增加陽性率，同時應(yīng)結(jié)合病史及心肌酶學(xué)和心肌肌鈣蛋白測定，必要時要動態(tài)觀察心電圖及血清心肌酶譜的變化，綜合分析。同時避免受AMI常見發(fā)病年齡的限制，王桂春［27］報道16例非典型首發(fā)癥狀青年AMI，年齡最小者為29歲。青年人工作生活的快節(jié)奏，過度勞累，緊張心理壓力，臨床上要重視40歲以下年輕人的AMI，以防漏診或誤診。

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