陳德強 王亞波

隨著腔鏡技術在泌尿外科的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石近年來被廣泛應用于臨床，尤其在輸尿管結石的治療上，體現(xiàn)了療效佳、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。2011年1月～2013年3月，我院應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石患者92例，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組92例患者，男性63例，女性29例;年齡18～70歲，平均年齡44.3歲。左側56例，右側34例，雙側輸尿管結石同時手術2例。結石長徑0.5～1.8cm，平均1.1cm。因腰痛急診入院80例，經(jīng)體外沖擊波碎石治療或保守排石治療1周以上入院患者12例，合并尿路感染者15例，4例患者合并腎功能不全?；颊咝g前行泌尿系超聲檢查、腹部平片(kidneys，ureters and bladder，KUB)或靜脈腎盂造影(intravenous phelography，IVP)檢查明確診斷，KUB及 IVP片均未發(fā)現(xiàn)結石，懷疑為陰性結石者3例，合并有重度積水者12例。超聲檢查提示輸尿管結石距離腎門約2～10cm，平均7.3cm?；颊咝g前均完善常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、凝血時間、血型、肝腎功能、電解質、空腹血糖、輸血前感染性篩查、中段尿的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗、心電圖和胸片，控制好合并高血壓，糖尿病患者的血壓，血糖，排除明顯手術禁忌癥下行手術治療。合并有尿路感染者，預防性使用抗生素。

1.2 手術方法 采用腰麻加硬膜外麻醉90例，全身麻醉2例，患者取截石位，頭部稍抬高。使用OLYMPUSF9.8輸尿管硬鏡及美國科醫(yī)人公司60W醫(yī)療鈥激光碎石機。應用國產輸液泵低壓灌注0.9%氯化鈉溶液，直視下從尿道進鏡至膀胱內。找到患側輸尿管開口，置入超滑導絲，沿導絲置鏡，液壓灌注泵擴張輸尿管開口，予鏡體旋轉90～180度，緩慢進鏡順利通過輸尿管壁內段(置入輸尿管鏡后嚴格控制進水量及速度，避免結石逃逸入腎臟)。沿管腔向上，看到結石后，直視下插入350μm鈥激光光纖，其前端接觸結石，設定鈥激光功率6～22.5W(能量0.6～1.5J，頻率10～15Hz)，擊碎結石大小約2mm以下。86例患者進鏡檢查至腎盂，保留超滑導絲，退鏡后，通過導絲置入F 5或F 6雙J導管(3～4周后拔除)，直視下確認雙J管遠端位置良好。尿道內置Foley尿管。術后常規(guī)給予心電監(jiān)護，抗炎、止血治療，并口服坦洛新緩釋片0.2mg，每晚1次，以擴張輸尿管平滑肌，腎石通2g，2次/日口服促進碎石排凈。

2.結果

92例輸尿管結石患者中76例一次碎石成功，治療成功率為82.6%(76/92)，手術時間20～110分鐘，平均42分鐘，術后住院時間2～5天平均3天。術中結石移位10例，超聲顯示結石位置距離腎門均＜5cm，其中7例＜3cm，因輸尿管迂曲、狹窄不能進鏡達輸尿管上段結石部位6例，術中均順利留置雙J管后患者癥狀明顯好轉。其中12例患者1～3周內行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，另4例術后3周內只予輔助排石治療。D－J管常規(guī)留置時間為3～4周。無輸尿管黏膜穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術后當天出現(xiàn)畏寒、高熱者3例，給予靜脈抗感染和對癥治療后均恢復。4例合并有腎功能不全者術后出院前復查腎臟功能明顯改善。未成功行鈥激光碎石患者共16例，其中12例患者1～3周內行體外沖擊波碎石術，另4例術后3周內只予輔助排石治療。雙J管拔除1個月后行泌尿系超聲及KUB檢查。術后2個月隨診86例患者結石完全清除，結石清除率93.5%(86/92)。

3.討論

泌尿系結石是外科常見疾病之一，其中輸尿管結石約占上尿路結石65%，其中輸尿管上段結石約占輸尿管結石的1/3。目前外科治療方法有很多種［1］，包括開放取石，ESWL、經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石、激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石以及腹腔鏡輸尿管切開取石等。近年來輸尿管軟鏡也在臨床得到了越來越多的應用［2］。

鈥激光上世紀90年代首次成功用于治療泌尿系結石以來，因為其安全、高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應用于治療輸尿管結石。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，波長2.1μm，其特性有以下幾點:①瞬間功率峰值達10kW，可有效粉碎任何成分和密度的結石，較ESWL、氣壓彈道碎石有較高的結石粉碎率［3］。本組結果顯示結石一次性碎石成功76例，治療成功率達82.6%。②組織穿透深度＜0.5mm，脈沖發(fā)射時間僅為0.25ms，不易發(fā)生穿孔。本組功率最高22.5W，平均使用功率為8W(0.8J/10HZ)，本組未見輸尿管穿孔。③具有切割、電凝、汽化功能，鈥激光且處理息肉包裹性結石有一定的優(yōu)勢。④鈥激光光纖細，與結石接觸面積小，使用小功率碎石，對結石震蕩推動力更小，可減少結石的上移機會。本組使用光纖350μm，設定鈥激光功率為(能量 0.6～1.5J，頻率 10～15Hz)W。

輸尿管上段結石在治療上較下尿路結石及輸尿管下段結石面臨以下難度:①結石位于上段，輸尿管鏡需要上行較遠距離，下段輸尿管可能出現(xiàn)扭曲及狹窄，進鏡較困難，碎石失敗;②輸尿管上段結石離腎門較近，尤其對于距離腎門＜3cm或者合并腎臟重度積水的患者更容易發(fā)生逃逸退回腎臟。操作中可以通過注意:①適當調整患者體位為頭高腳低位;②適當下調灌注壓力，在最小灌注壓下保持術野清晰，甚至可以關掉灌注泵，助手用50ml注射器注水，人工控制灌注，適時調整灌注壓力;③在輸尿管鏡進鏡過程中，導絲露出鏡體前端，勿提前插入過長導絲，以免因導線觸動到結石致退回腎內，碎石失敗。如遇到阻力較大、明顯輸尿管狹窄和迂曲較重時不能強行進鏡，適當旋轉輸尿管鏡身，下段輸尿管狹窄進鏡困難時，可予輸尿管擴張器行擴張后再予重新置鏡，或更換管徑較細的輸尿管鏡，否則會造成輸尿管損傷如穿孔等;④盡量選用較細光纖及較低能量行碎石，可以減少因碎石過程較大震動而導致結石逃逸的幾率。本組術中結石移位10例，因輸尿管迂曲、狹窄不能進鏡達輸尿管上段結石部位6例，術中均順利留置雙J管后患者癥狀明顯好轉。其中12例患者1～3周內行體外沖擊波碎石術，另4例術后3周內只予輔助排石治療。共10例患者拔除輸尿管支架管時顯示清石成功，另6例患者結石部分殘留于腎臟，均＜0.5cm，未予進一步治療。

輸尿管鏡技術在治療輸尿管結石中的常見并發(fā)癥包括［4］:感染、輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、結石逃逸和無法接觸到結石等，嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于開展手術的初期。其中最嚴重的并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫和感染性休克。本組未發(fā)生輸尿管黏膜下?lián)p傷，未發(fā)生輸尿管假道形成和輸尿管黏膜撕脫。輸尿管鏡碎石術后發(fā)熱，感染較輸尿管損傷更為常見，而嚴重感染較少見。感染性休克在國內外均有個案報道［5］。本組術后當天畏寒，發(fā)熱 3例，體溫 ＞38.5℃，予加強抗感染，對癥治療后恢復。其中1例患者高熱，予適量激素以及加強抗感染治療后好轉。未發(fā)生感染性休克病例。針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取以下措施減小發(fā)生率:①操作者應掌握輸尿管鏡操作技巧，術中輕柔操作，且視野清晰，不可盲目暴力。鈥激光碎石時損傷輸尿管黏膜導致出血，視野模糊時，應暫停操作，調節(jié)灌注水流量，沖洗使視野清晰后再予繼續(xù)碎石，切忌在不清晰的視野下操作，以免輸尿管進一步損傷;②術前常規(guī)進行中段尿培養(yǎng)+藥敏，用敏感抗生素控制尿路感染，感染得到控制后再考慮行輸尿管鏡碎石手術;③考慮腎積膿患者應先予穿刺引流或行膀胱鏡下輸尿管支架管置入，待患者病情平穩(wěn)后再考慮行輸尿管鏡檢及鈥激光碎石;④術中調低輸尿管鏡灌注壓，以保持視野清晰為適當;⑤術中進鏡過程中若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或絮狀物較多，可通過輸尿管鏡予注射器抽吸尿液行培養(yǎng)+藥敏，為術后抗感染治療提供參考;⑥術后保持較多尿量及引流通暢。有研究顯示低壓灌注組與高壓灌注組比較，前者術后發(fā)熱和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［6］，這可能與腎盂壓力增高、碎石中含菌血液返流較少、菌血癥發(fā)生率較低有關。

輸尿管上段結石選用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療較經(jīng)皮腎鏡具有更安全、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥較少、住院時間短等優(yōu)點，較輸尿管軟鏡更易操作，費用更低廉，是目前最理想治療方法，但需要注意嚴格掌握手術指征，規(guī)范術前準備、術前充分與患者溝通，告知風險及術后嚴密監(jiān)測，隨訪。

1 孫西釗.輸尿管結石［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:864－866.

2 Bagley D，Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract［J］．Tech Uml，1995，1(1):25－30.

3 陳文忠，鐘文，曾國華，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(4):29－31.

4 Schuster TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，etal.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］．JUrol，2001，166(2):538.

5 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發(fā)癥原因分析和處理體會［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431－433.

6 王永傳，夏術階，孫曉文，等.逆行輸尿管鏡手術常見并發(fā)癥及防治策略［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(1):18－20，35.