曹雪雁 陳 娜

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2011年5月～2012年1月病情危重入住ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者148例，并發(fā)腹瀉90例，占60.8%。本組男性57例，女性33例，年齡23～88歲，平均年齡55.5歲。其中腦出血54例，腦梗死9例，慢性阻塞性肺病10例，重度顱腦損傷12例，腎功能衰竭3例，其他5例。90例腹瀉均發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最初的1～7天，經(jīng)相應(yīng)處理后，85例3～4天后腹瀉停止，5例均不能耐受上述營(yíng)養(yǎng)液而改用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉是由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸黏膜的分泌和吸收異常，導(dǎo)致排便次數(shù)超過(guò)3次/天，糞便量大于200g/d，其中水分超過(guò)總量的85%［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥后癥狀緩解

1.3 方法 選擇2011年5月～2012年1月病情危重入住ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療超過(guò)1周發(fā)生腹瀉的患者90例。分別從配置營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量、患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況、禁食時(shí)間、供給方式以及藥物的使用等方面進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)分析，找出在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前患者無(wú)腹瀉而治療之后發(fā)生相關(guān)性腹瀉的原因。

2.結(jié)果

90例腹瀉患者中禁食水超過(guò)5天者有14例，58例沒(méi)有發(fā)生腹瀉者禁食水超過(guò)5天者有1例，χ2=7.41，P＜0.01;90例腹瀉患者中血漿白蛋白低于25g/L者有31例，58例沒(méi)有發(fā)生腹瀉者血漿白蛋白低于25g/L者有12例，χ2=5.21，P＜0.05;90例腹瀉患者中營(yíng)養(yǎng)液采用注射器間斷灌入者68例，58例沒(méi)有發(fā)生腹瀉者中營(yíng)養(yǎng)液采用注射器間斷灌入者22例，χ2=42.75，P＜0.001;90例腹瀉患者中使用廣譜抗生素或聯(lián)合抗生素應(yīng)用者80例，58例沒(méi)有發(fā)生腹瀉者使用廣譜抗生素或聯(lián)合抗生素應(yīng)用者42例，χ2=6.61，P＜0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1 無(wú)禁忌證情況下盡量縮短禁食時(shí)間 ICU患者大多經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷和(或)感染后，體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝受限，機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致血漿白蛋白減少，有研究表明營(yíng)養(yǎng)狀況越差、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生腹瀉幾率越高［2］。腸是人體最大的免疫器官，它的重要性越來(lái)越受到人們重視，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸黏膜完整，防止菌群易位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，已成為提高危重患者救治成功的關(guān)鍵［3］，因此危重患者應(yīng)在無(wú)禁忌情況下盡早開(kāi)通腸道，供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.2 提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù) 營(yíng)養(yǎng)液要在嚴(yán)格無(wú)均條件下配置，防止細(xì)菌污染。營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后很易成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腹痛、腹瀉的發(fā)生，夏天開(kāi)啟時(shí)間相應(yīng)縮短，配制的溶液在室溫下不得超過(guò)4小時(shí)，冰箱中(4℃)保存不超過(guò)24小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)使用恒溫加溫器距離鼻孔50～60cm處進(jìn)行持續(xù)加溫保持在38～40℃，這樣的溫度接近人體溫度。注意保護(hù)患者的皮膚，避免燙傷，起始速度要慢，起始鼻飼泵速度20～30ml/h，半小時(shí)后患者無(wú)惡心、腹脹、腹痛等不適，每小時(shí)增加為20～50ml，最大速度不超過(guò)150ml/h。每隔4小時(shí)回抽胃液判斷是否胃潴留，決定鼻飼速度。如果潴留量100～200ml，可維持原速度;如果潴留量小于或等于100ml/h，則增加輸注速度為150ml/h;如果潴留大于或等于200ml，暫停輸注2小時(shí)。量應(yīng)循序漸進(jìn)，由少到多，開(kāi)始時(shí)500ml/d逐漸加致2000～2500ml/d，另外以往開(kāi)始時(shí)要根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液配方1/2稀釋，隨著新的營(yíng)養(yǎng)配方和技術(shù)的進(jìn)步，人們認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)液的高滲透性不會(huì)引起腹瀉［4］。將床頭抬高30°～45°，防止誤吸。

3.3 做好藥物的使用護(hù)理

3.3.1 抗生素應(yīng)用:危重患者在治療過(guò)程使用抗生素藥物的概率較高，多數(shù)使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，而抗生素可抑制腸道正常菌群對(duì)病原微生物的抵抗作用，造成菌群易位，同時(shí)脂肪吸收能力下降，導(dǎo)致腹瀉。本組使用頭孢三代39例，左氧氟沙星28例，拜復(fù)樂(lè)18例，其他5例，聯(lián)合用藥占80%。正確應(yīng)用抗生素，杜絕抗生素濫用，病情允許時(shí)及時(shí)停用抗生素。

3.3.2 胃腸動(dòng)力藥:臨床上為保護(hù)腸道功能，防止腸衰竭及患者便秘，常使用胃腸動(dòng)力藥，例如為力蘇、大黃灌腸等，護(hù)士隨時(shí)觀察患者排便情況并及時(shí)反饋，一旦排便應(yīng)立即停用該類藥物。

3.4 采用理想的供給方式 通過(guò)一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫持續(xù)泵入鼻飼液，可精確控制泵入速度，更容易保持營(yíng)養(yǎng)液的恒溫效果從而避免溫度過(guò)高燙傷胃腸黏膜、過(guò)低引起腹瀉;使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，營(yíng)養(yǎng)液勻速泵入消化道，有效避免注入過(guò)多、過(guò)快引起胃腸動(dòng)力過(guò)高而致腹脹、便秘及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生［5］。注意連續(xù)輸注4～6小時(shí)袋內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)更換，防止細(xì)菌滋生。

3.5 糾正低蛋白血癥 本研究表明患者蛋白低于25g/L是發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)信號(hào)，導(dǎo)致血漿滲透壓改變，腸黏膜水腫，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，同時(shí)大量液體進(jìn)入腸腔引發(fā)腹瀉，應(yīng)及早采取措施糾正低蛋白血癥將白蛋白升致35g/L時(shí)再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

3.6 腹瀉后護(hù)理 密切關(guān)注大便顏色、次數(shù)及狀態(tài)，使用柔軟臀墊，保護(hù)臀部皮膚，腹瀉較重，肛周潮紅應(yīng)及時(shí)涂百多邦或香油類物質(zhì)并保持局部皮膚干燥。治療上使用藥物治療腹瀉。本組腹瀉患者90例，其中85例經(jīng)及時(shí)處理腹瀉停止，有5例不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為胃腸外營(yíng)養(yǎng)。所有腹瀉患者經(jīng)有效護(hù)理后皮膚完好，未發(fā)生腹瀉相關(guān)的皮膚并發(fā)癥。

1 潘國(guó)宗，曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，1994:255.

2 毛春英.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(5):676.

3 何曉蘭，李曉玲，楊運(yùn)娥.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻腸管堵塞的原因分析及預(yù)防護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2011，9(3):578－579.

4 陳?；ǎn英.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的研究進(jìn)展和護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2004，4(21):52.

5 居興云.兩種鼻飼法用于重型顱腦外傷患者的效果觀察［J］．護(hù)理與康復(fù)，2011，10(2):170－171.