劉 奉 劉新景

1.山東省威海市立醫(yī)院，山東威海 264200；2.山東省榮成第三人民醫(yī)院，山東榮成 264300

膽總管結(jié)石屬于發(fā)病率較高的疾病，現(xiàn)今手術(shù)依舊是治療該病的首選。由于醫(yī)療技術(shù)的進步和發(fā)展，很多醫(yī)生開始重視腹腔鏡膽總管探查術(shù)?，F(xiàn)對2011年8月—2012年8月在該院應(yīng)用腹腔鏡與膽管鏡聯(lián)用微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石患者45例取得的良好效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計45例，均為2011年8月—2012年8月該院收治的膽總管結(jié)石患者，男16例，女29例，年齡32～78歲，平均（52.2±4.3）歲。膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石9例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石8例，單純膽總管結(jié)石19例，膽總管單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石3例。術(shù)前超聲檢查膽總管直徑10.9～20.9 mm；結(jié)石直徑3.7～15.9 mm。

1.2 方法

病人選擇平臥位，同時插管于氣管中并使全身麻醉，形成氣腹。選擇四孔法，在病人腋前線大約0.5 cm，臍下以及劍突下大概1 cm的地方，也就是膽囊體表投影相距劍突處5 mm遠的孔，為膽道鏡置入的最佳處。置入膽道鏡后要認真檢查病人腹腔，同時解剖病人膽囊三角，以正確判斷各組織，采用膠夾鉗夾，如果需要的話，可以切除膽囊。從劍突下戳孔將膽總管放入，利用腹腔鏡的監(jiān)視，對肝內(nèi)外膽管進行觀察，在了解掌握肝內(nèi)膽管具體解剖走行情況的前提下循腔進鏡，各個探查，以防遺漏，同時對膽總管下段部位以及壺腹部進行重點檢查，關(guān)于殘留結(jié)石，則應(yīng)該通過0.9%濃度的氯化鈉溶液進行沖洗并通過取石網(wǎng)籃將其取出。存在狹窄以及嵌頓狀況或者是超過Ⅳ級的膽管結(jié)石，均不必強行取石。如果是單發(fā)而且膽總管結(jié)石不大及其黏膜損傷不嚴重，或者是膽總管下端部位通暢，且其十二指腸乳頭具有正常舒縮功能的病人，鏡下采取4-0就能吸收縫一期縫合。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功完成，平均手術(shù)時間在（135±25）min。患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)現(xiàn)象?；颊叩奈改c功能在手術(shù)后的2 d內(nèi)均得到恢復，均下床活動。術(shù)后3周門診行T管造影檢查，無異常后拔除T管。

3 討論

3.1 適應(yīng)癥

和傳統(tǒng)手術(shù)方法具有一樣的適應(yīng)癥，不過相比于開腹手術(shù)來說，后者相對較少。其適應(yīng)證主要有這些：①膽囊結(jié)石伴隨膽總管結(jié)石以及僅患有膽總管結(jié)石的病人。②肝中出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級的膽管結(jié)石，不過膽管不存在狹窄情況的病人。③曾經(jīng)做過膽道手術(shù)的病人。④膽總管直徑超過1.0 cm的病人。腹部曾做過手術(shù)、且腹腔粘連嚴重以及肝內(nèi)外膽管存在狹窄情況和膽總管直徑小于8 mm，同時伴隨惡性腫瘤的病人最好避免這一治療方式。

3.2 并發(fā)癥的防治

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合起來治療膽總管結(jié)石通常包括這些并發(fā)癥，即膽管狹窄，膽漏，膽總管內(nèi)的結(jié)石殘留，出血以及腹腔感染等。筆者的看法是，嚴密的腹腔鏡膽管探查以及手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后進行的纖維膽道鏡取石術(shù)可以說是整個手術(shù)的重點，盡最大努力將結(jié)石取凈是對肝內(nèi)外膽管結(jié)石進行治療時應(yīng)遵守的基本原則[1]。而手術(shù)過程中認真縫合膽總管，結(jié)束后引流通暢是避免膽漏的基本方法。本組合計45例病人，通過腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療后，全部病人都手術(shù)成功，沒有中轉(zhuǎn)開腹的病人，而且這些患者痊愈出院后，也沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，此外手術(shù)快以及較少的出血，均顯示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石取得了滿意的效果。

3.3 手術(shù)體會

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石盡管有很多優(yōu)越性，可是由于手術(shù)操作過程過于精細以及復雜，和術(shù)者的實踐經(jīng)驗，熟悉運用腹腔鏡以及膽道鏡的水平分不開，筆者的心得如下：①只有粘連程度非常嚴重的膽囊可以除外，其他的都要先對膽總管進行處理后再將膽囊切除。②如果是取出難度不大的結(jié)石，則最好采用取石鉗直接將其取出，小結(jié)石可通過0.9%濃度的氯化鈉溶液進行沖洗，同時利用網(wǎng)籃套取[2]。③如果是體積大而且多發(fā)的結(jié)石，則膽總管黏膜會出現(xiàn)較為嚴重的損傷。④術(shù)后恢復時間短，大約一星期就能將T管夾閉，3星期后T管即可達到造影通暢，這時需要拔出T管。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石不僅創(chuàng)傷小，而且取石完全，恢復時間短，如果熟悉了手術(shù)適應(yīng)證以及腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)，那么該方法就是臨床上最常見的有效而且可靠的治療辦法。

[1] 戴曉江，印慨，陳丹磊，等.腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)9l例分析[J].腹腔鏡外科志，2008，4（13）：343-352.

[2] 廖代祥，徐勇，蒲永東.膽道鏡治療37例復雜性肝膽管結(jié)石的臨床體會[J].中國綜合臨床，2007，23（1）：61-63.