劉凱軍 黃瑞峰 王吉榮

1.濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部，山東濟(jì)南 250022；2.山東省軍區(qū)濟(jì)南第一干休所，山東濟(jì)南 250002

臨終關(guān)懷是人類社會發(fā)展和文化變遷的產(chǎn)物。臨終階段不僅給患者帶來痛苦，而且對于患者整個家庭來說，都是一個嚴(yán)重的“應(yīng)激因素”，因此，在臨床工作中，不僅對患者實(shí)施臨終關(guān)懷，其家屬同樣也需要心理指導(dǎo)和關(guān)懷。通過給家屬正確地心理指導(dǎo)，能有效減輕家屬的負(fù)面情緒和心理壓力，改善其身體和心理狀況及適應(yīng)性，從使家屬地焦慮和抑郁情緒減輕，提高家屬的生活質(zhì)量。為探討臨終關(guān)懷對臨終老干部家屬（主要指配偶）生活質(zhì)量的影響，我們在老干部臨終關(guān)懷的同時，加強(qiáng)對家屬臨終關(guān)懷干預(yù)措施，取得明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年12月去世老干部家屬200名，其中2008年1月—2009年12月去世老干部家屬80名，未進(jìn)行臨終關(guān)懷干預(yù)措施，作為對照組；2010年1月—2012年12月去世老干部家屬120名，進(jìn)行臨終關(guān)懷干預(yù)措施，作為觀察組。年齡：對照組最小68歲，最大86歲，平均（79±3.2）歲；觀察組最小72歲，最大89歲，平均（81±2.6）歲。文化程度：對照組大學(xué)本科1名，?？?名，相當(dāng)高中8名，初中32名，小學(xué)36名；觀察組大學(xué)本科2名，專科4名，相當(dāng)高中28名，初中55名，小學(xué)31名。職業(yè)：對照組離休干部16名，退休干部25名，退休職工16名，隨軍家屬15名，復(fù)原老兵8名。觀察組離休干部38名，退休干部24名，退休職工25名，隨軍家屬22名，復(fù)原老兵11名。

1.2 家屬臨終關(guān)懷干預(yù)措施

1.2.1 積極進(jìn)行死亡教育 對家屬進(jìn)行死亡知識宣傳教育，使其認(rèn)識到死亡是生命中的自然規(guī)律，是任何人都逃避不了的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而接受親人即將死亡的事實(shí)。

1.2.2 努力控制患者病情 有的臨終患者因病情原因，其身心遭受著巨大的痛苦和折磨，也引起家屬痛苦的心理和應(yīng)激反應(yīng)。通過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，使患者的臨床癥狀得到控制和緩解，使患者的痛苦減輕，同時也使家屬的應(yīng)激反應(yīng)減輕。

1.2.3 傳授簡單護(hù)理方法 老干部在臨終階段，家屬希望盡最大努力進(jìn)行照護(hù)，但苦于缺乏日常照護(hù)知識。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會家屬基本生活護(hù)理，如身體、飲食、大小便的護(hù)理等，經(jīng)常開窗通風(fēng)，維持適宜的溫度濕度，給患者及家屬一個安靜舒適地休養(yǎng)環(huán)境，有利于穩(wěn)定患者及家屬的情緒[1]。

1.2.4 適時進(jìn)行心理援助 患者在臨終期間，家屬要經(jīng)歷震驚-否認(rèn)-憤怒-接受-抑郁-解脫和患者死亡的悲傷等幾個階段的心理反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員要用高度的責(zé)任心和同情心，經(jīng)常與家屬進(jìn)行溝通，及時了解家屬的心理反應(yīng)，鼓勵其說出內(nèi)心的憂傷和痛苦，并及時給與心理疏導(dǎo)。

1.2.5 盡量滿足家屬需求 每個家屬都希望自己的親人走得安寧、平靜、有尊嚴(yán)，不再受到病痛的折磨，居家臨終對患者家屬來說照護(hù)更方便，生活更舒適，更能滿足盡全力照護(hù)的心愿。但由于缺乏各種支持，家屬會承受巨大壓力。醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)滿足家屬希望對患者給予較多關(guān)注，一旦病情變化醫(yī)務(wù)人員能迅速作出反應(yīng)的需求；其次應(yīng)滿足家屬及時獲得患者醫(yī)療信息的需求，再者應(yīng)滿足家屬相關(guān)知識照料技巧指導(dǎo)的需求。

1.2.6 設(shè)法減輕身心疲憊 有些確診為惡性腫瘤的老干部，家屬往往編造各種理由，甚至編造假化驗(yàn)單、假醫(yī)療證明等向患者隱瞞病情。為了隱瞞病情，應(yīng)付患者的各種疑問，往往身心疲憊。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的性格特征，內(nèi)向型患者心理承受能力較差，不能面對真實(shí)病情，則需要保護(hù)性醫(yī)療措施，醫(yī)護(hù)人員積極配合家屬，設(shè)法減輕家屬的身心疲憊，對外向型患者逐漸滲透病情，直至完全接受并配合治療。

1.2.7 充分發(fā)揮家委作用 強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)可以幫助個體使應(yīng)急降至最低限度，而缺少社會支持系統(tǒng)“孤軍奮戰(zhàn)”的人易受到應(yīng)急的破壞[2]。在積極做好老干部臨終關(guān)懷的同時，充分利用社會支持系統(tǒng)，給予家屬有效的幫助。鼓勵家屬間一起交流情感、表達(dá)悲傷，互相幫助，提高其應(yīng)對悲傷能力。同時也鼓勵家屬建立新的人際關(guān)系，多參加一些聯(lián)誼與公益活動，使其在有利于社會、幫助他人的活動中獲得慰藉，淡化個人的悲傷。

1.2.8 嚴(yán)肅協(xié)辦患者后事 患者的死亡是家屬悲痛的高峰。醫(yī)護(hù)人員首先要協(xié)助做好尸體料理。尸體料理是整體護(hù)理的延續(xù)，是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容[3]。做好尸體料理，不僅是對死者人格的尊重，也使對家屬心理的安慰。同時要負(fù)起喪親輔導(dǎo)的責(zé)任。在患者死后指導(dǎo)家屬安排后事，有條件時提供居喪服務(wù)，積極給予心理撫慰和疏導(dǎo)，使家屬順利度過居喪期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 滿意度 滿意：對老干部臨終關(guān)懷服務(wù)無任何意見；基本滿意：對老干部臨終關(guān)懷服務(wù)總體滿意，有微小不足；不滿意：對老干部臨終關(guān)懷服務(wù)有較大意見，甚至發(fā)生糾紛。

1.3.2 病態(tài)悲傷[4]過度的或與喪失不成比例的悲傷；持續(xù)無望感及非理性的絕望；自尊感的降低；強(qiáng)烈的罪惡感（自我譴責(zé)）；無法給于別人適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)；不尋常地憤怒及漫無目的的行為等。上述一項(xiàng)或多項(xiàng)存在，稱為病態(tài)悲傷。

1.3.3 恢復(fù)正常生活狀態(tài)所需時間 根據(jù)帕克期悲傷反應(yīng)四階段理論[4]，臨終患者家屬要經(jīng)過麻木階段、渴望階段、頹喪階段、恢復(fù)階段（正常四階段約需時間為90～180 d）。從麻木階段至恢復(fù)期階段所需時間越短，證明家屬生活質(zhì)量相對得到保障，反之則相反。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

對照組對老干部去世后滿意54例，基本滿意11例，不滿意15例，滿意度81．3%；觀察組滿意106例，基本滿意16例，不滿意2例，滿意度98．3%，兩組比較有顯著差異（P＜0．05）；對照組病態(tài)悲傷發(fā)生14例（23．3%），觀察組病態(tài)悲傷發(fā)生5例（4．1%），兩組比較有顯著差異（P＜0．05）；對照組恢復(fù)正常生活狀態(tài)所需時間最短60d,最長386d,平均為（120±45）d；觀察組恢復(fù)正常生活狀態(tài)所需時間最短65d,最長182d,平均為（92±36）d,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

臨終關(guān)懷是一門新興學(xué)科，在我國開展的時間較短，而且多注重患者，對家屬實(shí)施臨終關(guān)懷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。其實(shí)，臨終病人常會給家屬帶來生理、心理、經(jīng)濟(jì)等各方面影響，家屬不僅要面臨的失去與病人相互依賴關(guān)系，同時需面臨家庭中因臨終病人的疾病、瀕死過程和死亡而帶來的情感功能、角色結(jié)構(gòu)、互動模式與經(jīng)濟(jì)功能的改變[5]。隨著人類醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對臨終病人家屬實(shí)施臨終關(guān)懷已成為臨終關(guān)懷的重要組成部分，醫(yī)護(hù)人員在做好臨終病人臨終關(guān)懷的同時，也應(yīng)為其家屬提供心理指導(dǎo)和關(guān)懷，幫助她們積極正確的面對死亡地現(xiàn)實(shí)，順利度過居喪期，盡快恢復(fù)正常生活。通過對臨終老干部家屬實(shí)施臨終關(guān)懷干預(yù)措施，收到了明顯的效果。

提高了滿意程度。老干部家屬對老干部臨終關(guān)懷服務(wù)的滿意程度，不但影響老干部臨終期的生存質(zhì)量，也影響家屬本身的身心健康。通過對家屬實(shí)施臨終關(guān)懷干預(yù)，及時地、有針對性地滿足家屬的主要需求，家屬對醫(yī)護(hù)工作滿意度明顯提高，醫(yī)護(hù)人員的工作成績得到肯定，更激發(fā)他們的工作熱情，從而有利于促進(jìn)臨終關(guān)懷過程中醫(yī)護(hù)質(zhì)量的提高。另外，老干部家屬需求的滿足，也會對臨終老干部的情緒帶來好的影響，有助于發(fā)揮家庭對患者的積極支持作用，提高臨終老干部的生存質(zhì)量。

減少了病態(tài)悲傷。臨終患者家屬，尤其是喪親者家屬，普遍都存在著較高的心理應(yīng)激狀態(tài)，要經(jīng)過早期的震驚與排斥、中期的悲傷懷念與絕望、后期的重組與恢復(fù)[6]過程。家屬悲傷程度受與老干部的親密程度、老干部患病時間長短、家屬本身的的文化程度與性格特點(diǎn)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況與家庭氛圍等因素影響。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)老干部家屬不同時期，適時分析評估心理應(yīng)激及負(fù)性情緒的程度，通過分析家屬的悲傷程度及其影響因素，對其適應(yīng)能力和應(yīng)急水平做出系統(tǒng)、正確的評估，并根據(jù)心理反應(yīng)的不同階段采取相應(yīng)的心理指導(dǎo)措施，從而有效地減少了負(fù)性情緒和病態(tài)悲傷的發(fā)生。

一般情況下，居喪反應(yīng)的嚴(yán)重癥狀約在60～90 d就會減輕或消失，居喪者會試圖通過盡量與家人在一起，或多參加集體活動來轉(zhuǎn)移注意力，擺脫悲傷情緒，約在一年內(nèi)情緒逐漸平穩(wěn)。通過臨終關(guān)懷心理援助等各項(xiàng)措施，可明顯減輕“居喪反應(yīng)”的心理和生理反應(yīng)，使家屬情緒平穩(wěn)、恢復(fù)正常生活狀態(tài)的時間明顯縮短。

保證了生活質(zhì)量。有學(xué)者調(diào)查顯示[7]，照顧者每天照顧患者4～16 h,不但影響照顧者的生活、工作、社會交往，而且會導(dǎo)致精力疲乏、負(fù)擔(dān)水平升高；每天照顧患者時間≥16 h，就會影響照顧者正常的睡眠時間。過重的負(fù)擔(dān)可以損害主要照顧者的身心健康，降低其生活質(zhì)量。通過對臨終老干部家屬實(shí)施臨終關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員照顧了家屬的感受，對她們所承受的壓力表示理解和支持，同時為其提供了相應(yīng)的支持性服務(wù)，減輕和緩解了家屬的壓力，促進(jìn)了家屬身心健康，保證了生活質(zhì)量。

研究顯示，喪失至親者在第一年居喪期間的死亡率，要比年齡性別相同的其他居民高7倍[4]。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，那些文化程度不高、性格內(nèi)向、對老干部平時依賴性較強(qiáng)的隨軍家屬，老干部去世后悲傷或抑郁情緒持續(xù)6個月以上，明顯的激動或遲鈍性抑郁，自殺企圖持續(xù)存在，并有幻覺、妄想、情感淡漠、驚恐發(fā)作、行為草率或不負(fù)責(zé)任等情感障礙。通過臨終關(guān)懷干預(yù)措施，可明顯減少抑郁、焦慮等精神障礙和自殺傾向的發(fā)生，順利度過居喪期，延長了生命進(jìn)程。

[1] 王穎麗，金基林，陳風(fēng)華，等．晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13:3198-3199.

[2] 顧瑜琦，劉克儉．健康心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:51-52.

[3] 陳燕，周群號，梁雪興.臨終病人家屬需求分析及護(hù)理對策[J].家庭護(hù)士，2008，8（6）：2164.

[4] 孟憲武，崔以泰．臨終關(guān)懷[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002:282-290.

[5] 盧美秀，許淑蓮．現(xiàn)代護(hù)理實(shí)務(wù)全書第4卷[M].香港：海天出版社，1998:497-499.

[6] 潘潔潔，林梅．淺談對喪親家屬的心理護(hù)理[J].科技資訊，2010（17）:215.

[7] 王建華，姜亞芳.消化系統(tǒng)癌癥晚期患者主要照顧者壓力性負(fù)擔(dān)調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011,18（9A）:35-37.