潘宇巍 潘文生

遼寧省新民市人民醫(yī)院，遼寧新民 110300

腹股溝疝修補術作為一種外科常見手術，現(xiàn)代疝手術的創(chuàng)始人Bassini首先采取有張力疝修補術。1989年美國醫(yī)師李金斯坦（Irving L.Lichtenstein）提出無張力疝修補術，并得到廣泛接受和普及[1]。目前采用的無張力修補材料在分鐘內(nèi)即可與周圍組織粘合固定，還可以加強修補部位組織的強度和彈性，達到進降低復發(fā)率效果。1997年以來出現(xiàn)的無張力疝修補術多為腹橫筋膜外修補。該院2010年6月—2012年6月采用腹膜前間隙無張力疝修補術治療成人腹股溝疝共36例，患者全部痊愈，術后隨訪均無復發(fā)，現(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男性32例，女性4例。年齡29～79歲。病史6個月～28年。Nyhus分型：I型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例。傳統(tǒng)分型：斜疝18例，直疝13例，復發(fā)疝5例。

1.2 方法

手術方式：所有病例均采用硬膜外麻醉，術中采用常規(guī)腹股溝疝斜切口，從腹股溝韌帶的中點上方至同一側的恥骨結節(jié)處做平行腹股溝長度3～5 cm的切口。逐層切開皮膚，皮下組織及腹外斜肌腱膜。分離保護好髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。在弓狀緣下緣靠內(nèi)環(huán)處切開提睪肌，游離精索，找到疝囊后充分游離，將疝囊推回腹腔，不做高位結扎。切開疝囊頸周圍的腹橫筋膜，直視下鈍銳性分離腹膜外脂肪與腹橫筋膜間的間隙，然后在此間隙填入紗布塊，再用手指進一步向四周作鈍性分離，內(nèi)至結節(jié)，外側至髂血管，下方超過恥骨梳韌帶，以疝環(huán)為中心約10 cm×10 cm的腹膜前間隙。將疝補片卷曲后自疝環(huán)口沿腹股溝韌帶方向置入，用手指展開鋪平補片。平片下端超過恥骨聯(lián)合后方，外緣應超過恥骨上支及髂外血管前方、股血管后方。然后用不可吸收縫線將補片結節(jié)縫合固定于恥骨結節(jié)上腱膜組織、陷窩韌帶、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓、腹直肌各處。逐層縫合切口。所用材料采用美國巴德公司直徑7.5 cm、10 cm雙層聚丙烯網(wǎng)織補片，。

2 結果

36例患者全部治愈。手術時間35～95 min，平均65 min；術后無明顯切口疼痛，3例應用止痛藥物，手術切口無皮下積液及積血，無尿儲留等并發(fā)癥發(fā)生，一周內(nèi)均出院。術后電話隨訪6～24個月全部患者無復發(fā)，患者術區(qū)無異物感，未發(fā)生無補片排異，深部感染。

3 討論

3.1 腹股溝疝分型

3.1.1 傳統(tǒng)分型 是以疝囊與腹壁下動脈位置關系分直疝、斜疝、股疝。

3.1.2 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組分型標準（2003年）Nyhus分型 Ⅰ型—腹股溝斜疝：腹股溝內(nèi)環(huán)正常（如兒童期疝），Ⅱ型—腹股溝斜疝：腹股溝內(nèi)環(huán)擴大，腹股溝后壁完整，腹壁下血管無移位。Ⅲ型—腹股溝管后壁有缺陷 A：腹股溝直疝；B：腹股溝斜疝，其內(nèi)環(huán)擴大，中等度侵犯或破壞直疝三角的腹橫肌筋膜（如巨大疝進入陰囊、滑動性疝或復合疝）C：股疝。Ⅳ型——復發(fā)性疝。

3.2 腹膜前間隙及恥骨肌孔（myopectinealorifice，MPO）

腹膜前間隙是腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為疏松脂肪組織的無血管間隙。恥骨肌孔又稱為Fruchaud氏孔，法國醫(yī)生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔的概念[3]構成：①上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；②下界為恥骨支的上緣；③ 內(nèi)側為腹直肌外緣；④外側為髂腰肌，是腹膜前間隙疝修補手術的解剖學依據(jù)。Fruchaud提出恥骨肌孔為腹股溝區(qū)存在的一個缺乏骨骼肌纖維的先天性生理薄弱區(qū)，精索、圓韌帶、髂血管和各類腹股溝疝均由此通過，是一個位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，各種類型疝均始發(fā)于此區(qū)域內(nèi)不同部位。當今疝外科較普遍認為對肌恥骨孔的修補才是真正 徹底的腹股溝疝修補[4]。

3.3 全腹股溝修補概念

現(xiàn)通過利用較大的聚乙烯補片完全覆蓋內(nèi)環(huán)和海氏三角來加強腹股溝區(qū)后壁。全腹股溝修補即整體對內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個潛在缺損進行修補。

3.4 腹膜前間隙無張力疝修補手術的術中要點和注意事項

①分離疝囊時，盡可能不要破壞疝囊，疝囊不必結扎，直接還納腹腔。②術中正確地顯露切開腹橫筋膜，在腹膜與腹橫筋膜之間的腹膜前脂肪層進行鈍性分離創(chuàng)建足夠范圍的腹膜前間隙。③.腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，分前、后兩層，后層由不規(guī)則增厚的纖維束組織和脂肪組織構成易于和腹膜層分開，分離要在腹壁下血管后側分離，注意避免損傷腹壁下血管，應使精索腹壁化。④根據(jù)充分建立好腹膜前隙選擇合適大小的補片。⑤放置補片時先病人吸氣膨脹腹部后將補片沿橫軸折疊成卷放進腹膜前間隙，沿著腹膜的弧度用手先推平補片的下緣，再將補片的上緣推平。補片下部應放到Cooper韌帶后側，髂血管及恥骨聯(lián)合的背下側。⑥補片覆蓋恥骨肌孔后，注意補片千萬不可卷曲，與腹橫筋膜固定可靠。補片移位，覆蓋區(qū)域不完全是導致術后復發(fā)的重要因素。⑦為避免術后發(fā)生腹股溝區(qū)疼痛、麻木，術中注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)。

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