孫躍東

長春市兒童醫(yī)院心臟外科，吉林長春 130000

先天性心臟?。–HD）屬于臨床上比較常見的心臟病。近些年來，伴隨著新醫(yī)療技術(shù)與治療器材的不斷改進(jìn)，先天性心臟病的介入治療有了廣泛而深入的開展，在技術(shù)上也日臻完善，治療效果也有了很大程度的提高，有效避免了外科麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷和患者的心理負(fù)擔(dān)，因此被越來越多的采用[1]。本院對于收治的先天性心臟病患者120例，采用介入治療的方法進(jìn)行處理，收到了良好的臨床治療效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取自2010年2月—2013年1月來該院住院治療并診斷為先天性心臟病的患者共120例，對其全部施行先天性心臟病介入治療方法。其中，女性患者為51例，男性患者為69例，手術(shù)以前都詢問過既往病史，通過體格檢查和心電圖以及超聲心動圖與x線胸片等輔助檢查后，均可得到明確的診斷。患者的年齡為6個月～52歲，體重在6～98 kg之間，其中，屬于動脈導(dǎo)管未閉的患者共38例，室間隔缺損患者共29例；房間隔缺損患者共22例，肺動脈瓣狹窄患者共13例，室間隔缺損合并有動脈導(dǎo)管未閉患者共4例；房間隔缺損合并有肺動脈瓣狹窄患者共3例；房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉患者共2例；屬于肺動脈瓣狹窄合并有動脈導(dǎo)管未閉患者共3例；法洛四聯(lián)癥合并有側(cè)支患者共4例，屬于房間隔缺損合并有室間隔缺損患者共2例。

1.2 介入治療的方法

全部患者都使用國產(chǎn)Amplazter封堵器進(jìn)行治療。患者在X線透視和經(jīng)胸超聲心動圖的監(jiān)視下，運(yùn)用經(jīng)皮穿刺股靜脈或者股動脈法實(shí)現(xiàn)介入治療。全部患者手術(shù)以后的3 d、1個月和3個月以及半年進(jìn)行復(fù)查。對于肺動脈瓣球囊出現(xiàn)擴(kuò)張以及動脈導(dǎo)管沒有閉合的患者，在手術(shù)以后不用抗凝治療，對于室間隔缺損與房間隔缺損的患者，手術(shù)以后給予患者常規(guī)藥物阿司匹林口服6個月，劑量為3～ 5mg／kg。

2 結(jié)果

全部患者中，實(shí)施房間隔缺損封堵術(shù)患者共22例，有1例患者沒有成功；實(shí)施室間隔缺損封堵術(shù)患者共29例，有2例患者沒有成功；肺動脈瓣狹窄患者共13例，有1例沒有成功。其他患者均成功地完成介入治療。介入治療的總成功例數(shù)為116例，成功率為96.7%（116/120），經(jīng)過隨機(jī)訪問1～6個月，患者體內(nèi)封堵器位置比較固定，沒有出現(xiàn)移位或者破損現(xiàn)象。通過晚期隨訪，也沒發(fā)現(xiàn)有封堵器脫落、器官栓塞、殘余分流、股動靜脈瘺和心律失常以及導(dǎo)致瓣膜運(yùn)動異常的情況。

3 討論

在目前，隨著介入治療技術(shù)和器材的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療先天性心臟病的方法，開始由非開胸的介入治療所替代。對于大多數(shù)的部分的房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉、以及室間隔缺損的患者，進(jìn)行封堵器介入治療更加安全有效，完全可以替代外科的修補(bǔ)治療[2]。動脈導(dǎo)管未閉屬于最早也最適用于運(yùn)用于先天性心臟病的封堵術(shù)治療，通過臨床發(fā)現(xiàn)，動脈導(dǎo)管未閉封堵的主要并發(fā)癥是殘余分流與脫落。本項(xiàng)研究組中，動脈導(dǎo)管未閉或者是合并有動脈導(dǎo)管未閉的患者，通過介入治療均獲得成功，經(jīng)過隨訪3個月以后，其殘余和分流完全消失。若患者存在著重度的肺動脈高壓，并且動脈水平出現(xiàn)雙向分流，在手術(shù)以前先測量患者的肺動脈阻力與壓力，在條件成熟后再進(jìn)行介入治療。

針對房間隔缺損患者的介入治療，應(yīng)當(dāng)時(shí)繼發(fā)孔中央型的房間隔缺損，其最大的伸展直徑應(yīng)當(dāng)小于36 mm，缺損邊緣最好是5 mm以上的間隔組織，本研究組中，有患者的下腔邊緣是3 mm，我們選擇偏大的封堵器進(jìn)行封堵獲得了成功?；颊叩哪挲g一般應(yīng)大于3歲，體重一般應(yīng)大于10 kg。選用的封堵器的直徑應(yīng)當(dāng)要小于房間隔的直徑。對于重度的肺動脈高壓患者，通過B超檢查顯示雙向分流，如果血氧飽和度數(shù)值偏低，那么在封堵以前應(yīng)當(dāng)測量肺動脈壓力與肺動脈的阻力[3]。如果患者的年齡大于50歲，通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)先給予冠狀動脈造影以排除冠狀動脈狹窄癥狀后，再實(shí)施封堵介入治療。本研究組有2例患者介入沒有成功，其中的1例由于缺損殘端嚴(yán)重不足，導(dǎo)致封堵器無法固定而最終轉(zhuǎn)到外科進(jìn)行治療，手術(shù)結(jié)果證實(shí)屬于下腔型的房間隔缺損；有1例患者的房間隔缺損比較大，但左心房徑偏小，并且左上肺靜脈行走異常，所以操作比較困難，手術(shù)以后出現(xiàn)了心率減慢，且心包出現(xiàn)少量的積液，后改為急診外科進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)以后得到痊愈，所以，不應(yīng)當(dāng)反復(fù)地釋放封堵器，假如超過3次則要保證推送桿和封堵器的連接牢固性[4]。對于室間隔缺損封堵術(shù)，在近年來已經(jīng)得到了廣泛的開展，主要是適用于直徑在12 mm以內(nèi)的膜部室間隔缺損患者與肌部室間隔缺損患者；因?yàn)檫@部分缺損比較靠近主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣，在封堵器植入以后，就很可能會影響到瓣膜功能（尤其是主動脈瓣）[5]。因此，在釋放封堵器以前應(yīng)當(dāng)對主動脈根部進(jìn)行造影檢查。

另外要選擇適宜的大小封堵器，封堵器的脫落往往屬于先天性心臟病封堵術(shù)出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般原因是封堵器選擇過小，且病變的解剖部位比較特殊，或者是操作不當(dāng)或這器材本身存在河大的質(zhì)量問題等而造成。本組有1例出現(xiàn)封堵器脫落，屬于房間隔缺損患者，主要原因是操作不當(dāng)引起，室間隔缺損為選用偏小封堵器所致。同時(shí)，對于先天性心臟病患者進(jìn)行介入治療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握介入治療的各類指征。如果封堵沒有成功或這是發(fā)生并發(fā)癥（主要包括封堵器脫落、心臟壓塞和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及嚴(yán)重溶血等）都可能會需要轉(zhuǎn)成體外循環(huán)手術(shù)[6]。法洛四聯(lián)癥合并體肺側(cè)支栓塞手術(shù)可以提高外科手術(shù)的成攻率，并減小手術(shù)以后灌注肺等系列并發(fā)癥[7]。本研究對于法洛四聯(lián)癥患者手術(shù)以前進(jìn)行常規(guī)的計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者有大于3 mm的較粗側(cè)支時(shí)，即考慮對其進(jìn)行介入封堵側(cè)支術(shù)。本研究組中，側(cè)支最粗的為7 mm，手術(shù)中通過造影發(fā)現(xiàn)，都發(fā)自于降主動脈，每個患者的側(cè)支為2～3支，通常要選擇其中最粗和最容易封堵的側(cè)支進(jìn)行封堵。在封堵以后，要立即觀察患者的血氧飽和度變化，若血氧飽和度沒有明顯的變化，則需要釋放封堵器，但是如果其血氧飽和度在吸氧時(shí)低于70%或者是低于原來的10%時(shí)，不能排除側(cè)支的單一供血，這時(shí)候要放棄封堵治療。

綜上所述，運(yùn)用國產(chǎn)封堵器進(jìn)行先天性心臟病的治療，存在創(chuàng)傷小療效好和安全性高的優(yōu)點(diǎn)，并且價(jià)格低廉，操作簡單，具有非常良好的臨床治療效果，相信隨著介入治療技術(shù)的不斷成熟，先天性心臟病并發(fā)癥的發(fā)生率一定會大大降低，真正為患者帶來福音。

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