陳云鳳

肺脹病穩(wěn)定期培本寧肺法治療思路探討

陳云鳳

（四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都610041）

肺脹??；扶正治虛；培本寧肺法

肺脹病是肺氣脹滿、不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)以胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁等為特征，日久則見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，心慌氣短，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺疾?。–OPD），特征是肺部氣流受限，這種氣流受限不完全可逆，與肺臟對(duì)有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。目前普遍認(rèn)為COPD是一種多因素構(gòu)成的疾病，炎癥是COPD發(fā)病的核心?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)即使穩(wěn)定期的COPD患者肺功能仍持續(xù)下降，目前沒(méi)有藥物能夠阻止肺功能下降。75%的患者在急性加重后35天時(shí)才恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)［2］。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，到2020年慢性阻塞性肺疾病將在全球十大致傷病原因中占第5位，而在20世紀(jì)90年代則僅占第12位［3］。COPD由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，如何提高其治療水平已成為目前醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)之一。

由于抗生素等西藥耐藥性及副作用日益增多，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥治療肺脹病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥對(duì)扶正祛邪、鞏固療效、減少反復(fù)發(fā)作等作用較為突出。由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》也明確指出：慢性阻塞性肺疾患用中藥治療有助于緩解急性發(fā)作期的癥狀，在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥可起到防其復(fù)發(fā)的作用［4］。中醫(yī)藥對(duì)疾病的康復(fù)治療源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，針對(duì)本病穩(wěn)定期中醫(yī)藥肺康復(fù)遇到前所未有的機(jī)遇。

肺脹病以咳嗽、咯痰、喘息、氣短甚則喘鳴為本病的中心證候。本病皆從肺虛起病，尤其在寒冷季節(jié)，極易感受風(fēng)寒之邪呈急性發(fā)病，待氣候轉(zhuǎn)暖，將息得宜時(shí)則可緩解。由于正虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動(dòng)則又呈急性發(fā)作，以致病情長(zhǎng)期往復(fù)于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，病程年復(fù)一年，最終轉(zhuǎn)化為肺氣脹滿，不能斂降，出現(xiàn)咳喘氣促、痰多、胸部脹滿、心悸、浮腫之肺脹病。中醫(yī)理論早已有對(duì)本病的描述，如“咳逆倚息，不得臥”，“肺脹咳而上氣，煩躁而喘”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如銳狀”，“肺之壅，喘而兩肢滿”（《金匱要略》）；“勞則喘息汗出”（《素問(wèn)·舉痛論篇》）；“肺脹者，虛滿而喘咳”《靈樞脹論》；“其證氣脹滿，膨膨而喘咳”（《圣濟(jì)總錄·肺脹門(mén)》）；“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”（《丹溪心法·咳嗽》）；“喘者，氣急生高，張口抬肩，搖身擷肚，惟呼出一息為快”（《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡論喘、促、哮三證》）等論述。對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制也多有論述，《諸病源候論·咳逆短氣候》肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭J(rèn)為肺脹的主要病因是肺氣失宣，日久病及多臟虛損?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《癥因脈治》謂：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，上復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣?！薄兜は姆āた人浴吩唬骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！碧崾静±硪蛩刂饕翘叼鲎璧K肺氣所致。提示COPD病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心，多屬本虛標(biāo)實(shí)之患，本虛以肺腎為主，標(biāo)實(shí)以痰瘀交阻為多。

“肺腎相關(guān)”理論與“培本”治則的提出：本病病位雖在肺，但與腎關(guān)系極為密切。因久患肺疾，腎氣必虧，所謂“久病及腎也”。中醫(yī)理論認(rèn)為，肺為水之上源，腎為主水之臟；肺主氣，司呼吸，腎主納氣；腎陰為各臟之陰的根本。在生理上，水液代謝方面，由于肺有主一身之氣、通調(diào)水道的功能，水液須賴肺氣的宣發(fā)肅降，才能“下輸膀胱”和“水精四布，五經(jīng)并行”，所以稱“肺為水之上源”，并有助于腎主水功能的發(fā)揮；但是，肺的宣發(fā)肅降以通調(diào)水道的功能，又有賴于腎陽(yáng)的溫煦和蒸騰氣化作用，所以有“其本在腎，其標(biāo)在肺”之說(shuō)。在呼吸運(yùn)動(dòng)方面，呼吸運(yùn)動(dòng)雖為肺所主，但需要腎的納氣功能的協(xié)助，才能使肺吸入的清氣下歸于腎而為人體所用，所以有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說(shuō)。肺雖司呼吸，但要使呼吸保持一定的深度，也有賴于腎的納氣功能，正如《醫(yī)碥·氣》中所說(shuō)：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”。腎陰為各臟之陰的根本，肺陰賴于腎陰之滋養(yǎng)；但是腎“受五臟六腑之精而藏之”，肺精對(duì)腎陰也有資助作用，此關(guān)系稱為“金水相生”。在病理上，水液代謝方面，若腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化功能減退，水氣內(nèi)停，上泛射肺，則肺失肅降，而喘、腫并見(jiàn)。在呼吸運(yùn)動(dòng)方面，肺氣久虛，可傷及根本而致腎失攝納；腎的精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上，也可影響肺的主氣司呼吸的功能。無(wú)論是肺氣虛而致腎失攝納，或腎失攝納而氣浮于上，都是肺腎兩虛，可出現(xiàn)動(dòng)則氣急、呼多吸少等癥。由于“金水相生”，所以肺陰虛損，久必及腎而致腎陰亦虛；腎陰虛，不能滋養(yǎng)肺陰，亦可致肺陰虛，兩者最終都形成肺腎陰虛。本病長(zhǎng)期反復(fù)急性發(fā)作，進(jìn)一步損傷肺腎，即所謂“久病必虛”。因此，中醫(yī)這一“肺腎相關(guān)”理論對(duì)本病穩(wěn)定期的防治有重要的指導(dǎo)意義，強(qiáng)調(diào)在其穩(wěn)定期扶正固本，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，通過(guò)扶助正氣，調(diào)整臟腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故而扶正治虛當(dāng)是肺脹病的重要治則，臨證需辨明邪實(shí)正虛之孰輕孰重、虛損之臟器及氣血陰陽(yáng)之虛，分清標(biāo)本緩急，隨證論治。尤其慢阻肺穩(wěn)定期扶正補(bǔ)虛更是治本之法，通過(guò)扶助正氣，調(diào)整臟腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故針對(duì)COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛的主要病機(jī)，當(dāng)補(bǔ)肺益腎以治本，即“培本”之法。

“治本不離標(biāo)”與“寧肺”治則的提出：現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)漸趨于一致即本虛標(biāo)實(shí)為患。COPD患者由于正虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動(dòng)則又呈急性發(fā)作，以致病情長(zhǎng)期往復(fù)于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，病程年復(fù)一年，不能獲愈，其根源在于肺、腎、心、脾等臟器的正氣虛衰，但即使在穩(wěn)定期，患者仍可有痰、咳、喘、氣短等癥，“痰”、“瘀”、“水濕”在其發(fā)展過(guò)程中也起著不可忽視作用，虛瘀相合是本病纏綿難愈的重要環(huán)節(jié)，痰瘀肺絡(luò)為其主要病理基礎(chǔ)。肺脹病患者多病程較長(zhǎng)，累及肺腎等臟，臟腑久病均可由氣及血，血傷入絡(luò)，或由經(jīng)傳絡(luò)，絡(luò)病累血，出現(xiàn)肺絡(luò)痹阻的病機(jī)，體現(xiàn)病變由氣至血，由經(jīng)到絡(luò)，由淺入深的過(guò)程。從臟腑病機(jī)角度看，本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺腎兩虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)。實(shí)驗(yàn)研究表明，肺脹病患者無(wú)論血液動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)均伴有不同程度異常，如肺部的微循環(huán)障礙，血液凝固性的增高等?！盎钛毕喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的降低血液黏度，改善血液流變學(xué)和組織器官供氧，從而達(dá)到“化瘀”的效果。活血化瘀藥物能改善血液高黏稠狀態(tài)，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)和促進(jìn)血液循環(huán)，有利于肺部疾病的恢復(fù)。這可能是通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶（CAMP）活性，生成較多CAMP而抑制肺胞膜ATP酶活性，使ATP消耗減少，調(diào)理血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而改善血瘀癥狀［5］。祛痰在治療中占重要地位，急性期積極有效的祛痰，可盡快祛除外邪，減輕癥狀，防止神志異常等危重證候的發(fā)生。穩(wěn)定期適當(dāng)祛痰，可有效預(yù)防外邪侵襲，防止復(fù)發(fā)。另外因“久病入絡(luò)”，故活血通絡(luò)法的應(yīng)用亦很重要。痰和瘀作為重要病理產(chǎn)物和致病因素，常相互影響，極易形成痰瘀相結(jié)，臨床上有以祛瘀化痰法獲顯著療效者。在臨床穩(wěn)定期以正虛為主，仍有不同程度的標(biāo)實(shí)?，F(xiàn)仍遵循的治療原則是：急則治標(biāo)，緩則治本，急性發(fā)作多以祛邪為主，穩(wěn)定期則結(jié)合主要病位、臟腑虛損、邪氣偏實(shí)之不同，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，扶正祛邪，兼以治標(biāo)，正所謂“以通為補(bǔ)邪祛正自安”。故我們從補(bǔ)肺腎著手，化痰濁為輔，并根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)本病有“久病入絡(luò)”則留瘀的理論，故在補(bǔ)肺益腎的基礎(chǔ)上，加化痰活血，止咳平喘之品。《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消?！辈粌H著重于補(bǔ)肺益腎，還重視化痰行瘀，體現(xiàn)了既重視治本，也不忽視治標(biāo)，故取得較好療效。因此，我們認(rèn)為，“治本不離標(biāo)”應(yīng)作為治療肺脹病穩(wěn)定期的重要原則，針對(duì)本病痰瘀肺絡(luò)的病理基礎(chǔ)，需化痰活血、止咳平喘治標(biāo)以“寧肺”。

綜上所述，本病發(fā)生、發(fā)展與肺腎兩虛、痰瘀肺絡(luò)的病因病機(jī)有著極其密切的關(guān)系，本虛標(biāo)實(shí)貫穿疾病發(fā)展的始終。針對(duì)本病穩(wěn)定期以肺腎兩虛，痰瘀肺絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)“整體觀念”、“治病求本”、“標(biāo)本兼治”的優(yōu)勢(shì)，提出“培本寧肺法”用于本病的穩(wěn)定期肺康復(fù)，故當(dāng)補(bǔ)肺益腎以“培本”，化痰活血、止咳平喘治標(biāo)以“寧肺”，即培本寧肺之中醫(yī)治療法則。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［S］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17．

［2］S．J Carr，Roger S．Pulmonary rehabilitation acute exacerbations of COPD in subjects［J］．Chest，2007，132（6）：127-134．

［3］鄧偉吾．慢性阻塞性肺疾病治療探索［J］．上海醫(yī)學(xué)，2004，27（12）：879-881．

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主編．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范（上冊(cè)）［S］．北京：華夏出版社，1998：444．

［5］傅野群．慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)辨析［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12（7）：933．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.090

1672-2779（2013）-17-0128-02

吳義紅

2013-07-25）