張 恒，盧根生，李 新，沈文浩，熊恩慶，方 強(qiáng)，宋 波，周占松 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

先天性腎積水是小兒泌尿外科一種常見病，由上尿路或下尿路梗阻所致。單側(cè)腎臟積水的患兒，上尿路梗阻的可能性較大。本文回顧分析了2004年1月至2010年2月收治的35例雙腎積水患兒的臨床資料，分析和討論小兒先天性雙腎積水的發(fā)病機(jī)制及治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組先天性雙腎積水患兒35例。其中男20例，女15例，年齡3～21歲，平均14歲。所有患兒均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①超聲、MRU或IVP證實(shí)有明確的雙腎積水;②排出后天如因手術(shù)及外傷所致的上下尿路梗阻。入院后行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以40 cmH2O為安全壓力，測定膀胱安全容量(膀胱壓力為40 cmH2O時(shí)的膀胱容量)、膀胱初始尿意容量和膀胱最大容量及相應(yīng)壓力，通過P/Q圖判斷有無梗阻，并行膀胱順應(yīng)性、殘余尿測定，骶髓反射檢查等。通過小兒膀胱鏡(輸尿管鏡)觀察后尿道有無瓣膜、精阜肥大。后尿道是否扭曲，膀胱內(nèi)有無小梁增生、隱窩形成等。在后尿道的檢查中，要將觀察鏡退到精阜遠(yuǎn)端，關(guān)閉沖洗水后仔細(xì)觀察。

1.2 治療方法

對(duì)于后尿道瓣膜及精阜肥大行局部切除，神經(jīng)源性膀胱采取自身清潔導(dǎo)尿及骶神經(jīng)電刺激治療，包莖行包皮環(huán)切術(shù)，腎盂輸尿管交界部狹窄行離斷成形術(shù)，雙側(cè)輸尿管下段狹窄行輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)后注意觀察排尿情況，定期復(fù)查腎臟超聲、IPV或MRU以及腎功能6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

雙側(cè)腎積水的35例小兒患者中，32例有明顯的下尿路排尿梗阻，其中后尿道瓣膜16例(45.7%);神經(jīng)源性膀胱10例(28.6%)，精阜肥大4 例(11.4%)，包莖 2 例(5.7%)，25 例殘余尿量超過100 mL(71.4%)，28例膀胱儲(chǔ)尿期壓力大于40 cmH2O(80.0%);3例雙側(cè)上尿路梗阻，其中雙側(cè)腎盂輸尿管交界部狹窄1例(2.9%)，雙側(cè)輸尿管下段梗阻2例(5.7%)?；颊咝g(shù)后隨訪結(jié)果示腎臟積水及腎功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

先天性小兒腎積水是泌尿科常見病，對(duì)于單側(cè)腎積水的診治較為明確，腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)最為常見，其病因有腎盂輸尿管連接部狹窄、瓣膜、息肉、迷走血管壓迫、高位輸尿管開口等。明顯的積水需手術(shù)治療，手術(shù)方式多為離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)［1］。其次就是輸尿管下段梗阻，可以采取輸尿管膀胱再植術(shù)。但對(duì)于雙側(cè)腎積水的患兒，病因主要是下尿路的排尿梗阻，臨床治療也應(yīng)針對(duì)這一病因進(jìn)行，然而實(shí)際臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)對(duì)于該病病因認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致不當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療［2］。

小兒下尿路排尿梗阻最常見的先天性器質(zhì)性原因?yàn)楹竽虻腊昴ず途贩蚀螅? 000～25 000個(gè)男嬰中即有1例［3］。后天的原因多是因尿道狹窄引起，包括尿道損傷，尿道下裂術(shù)后尿道狹窄等;功能性的原因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱，病因多為脊柱裂及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為排尿無力或逼尿肌與括約肌的協(xié)同失調(diào)。排尿功能障礙性疾病在臨床上常見的是下尿路癥狀，由于膀胱的緩沖作用，病變發(fā)生后對(duì)輸尿管及腎臟的影響較緩慢而隱匿。臨床上因?yàn)閷?duì)排尿功能障礙性疾病導(dǎo)致腎功能損害的認(rèn)識(shí)不足，造成誤診誤治的病例時(shí)有發(fā)生，因此有必要及時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢查以明確診斷，解除下尿路梗阻［4］。

輸尿管壓與膀胱壓力差是上尿路尿液流向膀胱的動(dòng)力，只有膀胱壓力低于40 cmH2O時(shí)，上尿路才能正常將尿液輸送至膀胱內(nèi)，因此，40 cmH2O被稱之為膀胱安全壓力，如果儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓力大于40 cmH2O時(shí)，將影響上尿路的尿液輸送，40 cmH2O時(shí)的膀胱容量也被稱為安全容量，如果高于安全容量仍持續(xù)儲(chǔ)尿，將引起整個(gè)上尿路擴(kuò)張和損害［5］。在本組患者中，28例膀胱儲(chǔ)尿期壓力大于40 cmH2O(80.0%)。少數(shù)患兒膀胱測壓壓力并不高，可能與嚴(yán)重尿潴留后逼尿肌嚴(yán)重受損，膀胱過度擴(kuò)張等多種因素有關(guān)。本組25例患兒殘余尿量超過100 mL(71.4%)，殘余尿多的患兒膀胱安全容量內(nèi)的儲(chǔ)尿功能進(jìn)一步減少，有報(bào)道提示殘余尿量的多少與上尿路損害的程度相關(guān)，但也有結(jié)果顯示，殘余尿量不多的患者，也可能出現(xiàn)上尿路損害。因此，殘余尿量必須結(jié)合膀胱安全容量來評(píng)估對(duì)上尿路是否有損害［6］。

小兒雙腎積水的病因多在于下尿路排尿功能障礙致上尿路損害。因此，小兒雙腎積水治療原則就是有效控制膀胱壓，在安全壓以下以及在安全容量前排空膀胱可避免進(jìn)入上尿路損害階段［7-8］。使膀胱壓力下降至40 cmH2O安全壓以下是根本措施，而不是盲目地行雙側(cè)輸尿管成形及再植抗返流等手術(shù)。降低膀胱壓力的治療必須解除器質(zhì)性病因，如對(duì)后尿道瓣膜及精阜肥大需切除以解除梗阻等;對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患兒，在安全容量前排空膀胱應(yīng)采取自身清潔導(dǎo)尿的方式，而且必須根據(jù)膀胱的安全容量決定導(dǎo)尿的時(shí)間和次數(shù)，而不能根據(jù)尿意或者時(shí)間排放尿液，否則從安全容量到患者排尿，其間膀胱壓持續(xù)高于安全壓力，阻礙上尿路尿液向膀胱輸送，造成雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎臟積水損害。

［1］Clerk WR，Radford MB.Ureteropelvic junction obstruction Observation on the classic type in adult［J］.J Uorol，1987，188(2):276 － 279.

［2］宋 波，熊恩慶.男性膀胱下尿路梗阻［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:217－232.

［3］Pereira PL，Espinosa L，Martinez Urrutia MJ，et al.Posterior urethral valves:Prognostic factors［J］.BJU Int，2003，91(3):687 －690.

［4］蒙明森，孫丹寧，李為兵，等.上尿路結(jié)石致重度腎積水的臨床治療(附27 例報(bào)道)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):36－37.

［5］McGuire EJ，Woodside JR，Borden TA，et al.Upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia and detrusor hypertonia:a followup study［J］.J Urol，1983，129(4):823 － 826.

［6］李 新，金錫御，宋 波，等.排尿功能障礙致上尿路損害216例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(6):611 －613.

［7］McGuire EJ，Woodside JR，Borden TA，et al.Prognostic value of urodynamic testing in myelodysp lastic patients［J］.J Urol，2002，167(2 Pt 2):1049－1054.

［8］王慶偉，文建國.小兒神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(4):215 －217.