李俊凱，劉 旭，朱云章 (沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110044)

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般可于傳統(tǒng)的全麻、椎管內(nèi)阻滯麻醉下完成手術(shù)。但少數(shù)患有嚴(yán)重的心肺疾病、高齡脊柱病理骨折等問(wèn)題，不適于椎管內(nèi)阻滯或椎管內(nèi)穿刺失敗，如何解決此類患者手術(shù)的麻醉，給臨床麻醉提出了新的課題。我院2010年以來(lái)開(kāi)展下肢腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，有效地解決了這一問(wèn)題，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

進(jìn)入本組的患者共6例，全部為ASAⅢ級(jí)，年齡76～83歲，體質(zhì)量(64.5±11.3)kg，男2例，女4例。重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，肺部感染1例。其中合并腰椎壓縮性骨折1例，脊柱側(cè)彎3例，X線報(bào)告腰椎骨質(zhì)增生改變2例，均不同程度合并有高血壓、糖尿病、冠心病，腦栓塞，陳舊心梗等嚴(yán)重疾病。入院診斷為股骨頸頭下型骨折，擬施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中5例患者嘗試椎管內(nèi)麻醉均因嚴(yán)重骨質(zhì)增生或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎而失敗，另外1例患者合并穿刺部位腰椎壓縮性骨折，直接進(jìn)入本組聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

患者取健側(cè)臥位，健肢略伸直，患肢屈髖45°，屈膝90°。采用Stimuplex-HNS11型神經(jīng)刺激器和Pajnuk-21G100mm神經(jīng)刺激針先行后路腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢定位于兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與棘突連線正中線交點(diǎn)，向術(shù)側(cè)旁開(kāi)4～5 cm，作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)。坐骨神經(jīng)定位于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)的中垂線下5 cm略靠近臀大肌外緣處為穿刺點(diǎn)。藥物為0.5%羅哌卡因225 mg(45 mL)。神經(jīng)刺激器起始電流1 mA、2 Hz，誘發(fā)股四頭肌和腓腸肌收縮引起足背屈或跖屈，再將針尖調(diào)整至電流0.3～0.5 mA時(shí)肌肉有收縮反應(yīng)，0.15 mA時(shí)肌肉收縮消失，表明針尖接近腰叢或坐骨神經(jīng)，但未傷及神經(jīng)。此時(shí)回抽無(wú)血及腦脊液后即注入麻藥5 mL，1 min后確認(rèn)無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)，再將電流上調(diào)至1 mA無(wú)肌肉收縮反應(yīng)，說(shuō)明阻滯位置正確，繼續(xù)分次緩慢注入藥物于腰叢處15 mL，坐骨神經(jīng)處10 mL。L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯定位于L1、L2棘突向患側(cè)旁開(kāi)2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針尋找上一椎體的橫突，然后調(diào)整針尖滑過(guò)橫突進(jìn)針約1～1.5 cm，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后給予余下藥物，兩點(diǎn)各5 mL。術(shù)中酌情分次輔助小劑量咪唑安定鎮(zhèn)靜。如遇阻滯不全，另外小劑量靜脈泵注丙泊酚增強(qiáng)麻醉效果。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄感覺(jué)阻滯起效維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效與恢復(fù)時(shí)間;記錄術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng);記錄入室(T1)、給予咪唑安定與芬太尼后(T2)、阻滯完畢(T3)、手術(shù)開(kāi)始(T4)、手術(shù)30 min(T5)、術(shù)畢(T6)時(shí) SBP、DBP、HR 與 SpO2。

2 結(jié)果

感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(7.4±2.2)min;感覺(jué)阻滯維持時(shí)間(12.4 ±1.3)h;運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(8.3 ±0.8)min;運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(9.6±2.2)h。全部患者面罩吸氧后SpO2均好轉(zhuǎn)上升，T2～T6時(shí)SpO2明顯高于T1時(shí)(P＜0.05);酌情給予咪唑安定與芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，T2～T6時(shí)SBP、DBP、HR低于T1時(shí)(P＜0.05)，但均平穩(wěn)波動(dòng)在接受范圍內(nèi)。術(shù)中其余各點(diǎn)T2～T6時(shí)SBP、DBP、HR無(wú)顯著波動(dòng)(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本組1例患者處理髖臼時(shí)疼痛，給予丙泊酚50 mg緩慢靜注入睡，繼以2 mg·kg﹣1·h﹣1小劑量泵注并維持到髖臼固定處理完畢后停藥，自然清醒順利完成手術(shù)。其余各例麻醉效果滿意。本組術(shù)中無(wú)局麻藥物中毒、循環(huán)大幅波動(dòng)、呼吸嚴(yán)重抑制等并發(fā)癥。病人均滿意所接受的麻醉。

表1 患者術(shù)中各點(diǎn)SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2變化的比較()

表1 患者術(shù)中各點(diǎn)SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2變化的比較()

*:與 T1比較，P ＜0.05

3 討論

與其他的麻醉方法相比，外周神經(jīng)阻滯對(duì)全身影響小，麻醉禁忌癥及并發(fā)癥相對(duì)較少，因此對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的病人如年老、有心血管疾患的病人選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜［1-2］。同時(shí)藥物的選擇上羅哌卡因?qū)π呐K與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，可更加安全應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉。眾所周知，腰叢由T12前支的一部分、L1～L3前支和L4前支的一部分組成，髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配90%以上可由單純后路腰叢所阻滯，但分布于髖關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)的臀上神經(jīng)，由L1～L3的后外側(cè)支組成［3-4］，這也是髖關(guān)節(jié)手術(shù)單純后路腰叢阻滯不完善的原因。只有通過(guò)對(duì)L1～L2水平出椎間孔附近的脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯，才可以較完善的阻滯到髖部手術(shù)所需的神經(jīng)。

本組患者均為老年重患，合并嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，如施行全麻，術(shù)后勢(shì)必加重原已嚴(yán)重受損的肺功能，或致延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間被迫接受呼吸機(jī)治療，所以患者與家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)氣管插管全麻。嘗試椎管內(nèi)麻醉又均因并發(fā)的嚴(yán)重的脊柱問(wèn)題而失敗，從而入組選用羅哌卡因后路腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。全部病例在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與小劑量靜脈麻醉復(fù)合下均可滿意完成手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)者與患者均滿意接受。綜上所述，臨床上選用后路腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在一些特殊的嚴(yán)重心肺疾病患者的髖部手術(shù)中，不宜施行全麻同時(shí)椎管內(nèi)阻滯又失敗時(shí)有其一定價(jià)值，值得探討。

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