向自力 (張家界市人民醫(yī)院骨科，湖南張家界 427000)

踝關節(jié)骨折是臨床上最常見的關節(jié)內骨折之一，大約占全身骨折的3.92%［1］。旋后外旋踝關節(jié)骨折是足處于旋后位置時，距骨受到外旋力或者小腿內旋時距骨受到相對外旋的外力。骨折不僅會累及到內、外、后三踝，還會伴有下脛腓分離。此類骨折為不穩(wěn)定性骨折。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折治療主要包括保守治療及切開復位內固定手術，前者優(yōu)點是不需要手術治療，不破壞患處血運且有利于骨折的愈合，避免了手術的風險。而切開復位內固定手術的優(yōu)點在于可以達到有效的解剖復位內固定，從而見減輕骨折給患者帶來的痛苦［2］。本文對兩種踝關節(jié)骨折的治療方式進行對比，探討兩種方式治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年12月至2010年10月收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節(jié)骨折患者56例，其中男31例，女25例，年齡27～68歲。按Lauge-Hansen分型均為旋后外旋型踝關節(jié)骨折，其中Ⅲ度34例，Ⅳ度22例。扭傷49例，交通傷7例。根據治療方式不同將患者分為切開復位內固定手術組及手法復位石膏托外固定保守治療組，每組28例。2組患者性別、年齡、骨折類型等對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

保守組:患者平臥，1名助手手握患肢足前部及足跟部，另1名助手雙手握住患肢小腿近端向上牽引，兩人縱向對抗牽引以牽開內踝骨折塊，操作者按住脛骨內側內踝骨折線，另一手按住外踝處，雙手用力對向扣擠，復合外踝處，糾正下脛腓聯(lián)合移位、分離。有后踝骨折并距骨后脫位使踝關節(jié)背伸，利用關節(jié)囊將后踝拉下使距骨復位，復位成功后，助手維持踝關節(jié)內翻位，并行石膏托外固定。術后早期給予消腫止痛藥物，給予功能鍛煉并根據患肢腫脹情況及時調節(jié)石膏松緊度，4周后加強踝關節(jié)跖屈、背伸活動，6～8周后帶石膏負重行走，行走1～2周后拆除石膏。

手術組:對于合并后踝骨折的患者，采用踝關節(jié)后外側入路，將腓骨長短肌腱向前外側牽開并顯露腓骨骨折端，在后側安置防滑鋼板，后踝采用可吸收釘固定。對于未合并后踝骨折的患者，在外踝外側安放重建鋼板固定。術后常規(guī)使用抗生素，給予消腫止痛藥物處理，早期功能鍛煉，2周后下地扶拐不負重行走，4周部分負重行走，6～8周完全負重，骨性愈合之后取出內固定。

1.3 療效評估

采用Mazur制定的踝關節(jié)癥狀功能評分標準分為優(yōu)(大于92分，踝關節(jié)無腫脹、步態(tài)正常、活動自如)、良(87～92分，踝關節(jié)輕度腫脹、步態(tài)正常、活動度為正常3/4左右)、可(65～87分，活動時疼痛，活動度為正常1/2)、差(小于65分，行走或者靜息痛，活動度為正常1/2)。X線片采用Leed標準評估，分為優(yōu)、良、可、差，并隨訪患者，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，資料采用均數±標準差()表示，采用t檢驗，χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者Mazur評分對比

隨訪8～14個月，平均10.4個月。2組患者Mazur評分對比中顯示，手術組Ⅲ度踝關節(jié)骨折治療優(yōu)良率顯著高于保守組Ⅲ度踝關節(jié)骨折治療優(yōu)良率，2組對比P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 Leed評分對比

2組患者Leed評分優(yōu)良率對比，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者Leed評分對比

2.3 住院天數與并發(fā)癥對比

手術組住院天數(18.3±5.6)d顯著高于保守治療組患者(7.9±3.2)d，2組對比 P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。2 組患者并發(fā)癥比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

3 討論

踝關節(jié)是高度適配的鉸鏈式關節(jié)［3-4］，距骨只能在踝穴內跖屈和背伸，正常情況下距骨不會旋轉，在踝穴內只能輕微的內外翻，而距下關節(jié)正常能有40°的關節(jié)活動度，踝關節(jié)活動加上距下關節(jié)內外翻就成為一個萬向平臺的活動，支持正常的踝關節(jié)活動以及步態(tài)，當踝關節(jié)受到高能量損傷時，關節(jié)軟骨壓力負荷顯著增加，患者容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥［5-6］。Lauge-Hansen提出了踝關節(jié)骨折分類法，根據受傷時足部所處位置及距骨在踝穴內受外力作用方向分為旋后內收型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直壓縮型以及旋后外旋型等。其中旋后外旋型占整個踝關節(jié)骨折的50%左右。其發(fā)生機制在于足處于旋后位，距骨在踝穴受到一個外旋外力或者足部固定、小腿內旋，距骨受到外旋的外力，距骨于踝穴內以內側為軸向外后方旋轉，從而使外踝向后移位。旋后外旋型分為Ⅰ～Ⅳ度。本組旋后外旋型Ⅲ度踝關節(jié)骨折共34例，Ⅳ度22例。旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折由于暴力創(chuàng)傷大，踝部很快出現(xiàn)腫脹，若急診手術，再次創(chuàng)傷后更加劇踝部腫脹，從而繼發(fā)張力性水泡，甚至出現(xiàn)皮膚壞死、感染等，影響手術治療［7］。因此此類患者多選擇擇期手術或保守治療兩種［8-10］。

本組資料顯示Ⅲ度踝關節(jié)骨折手術治療優(yōu)良率顯著高于保守組Ⅲ度踝關節(jié)骨折治療優(yōu)良率，表明Ⅲ度骨折較輕情況下給予手術治療能夠達到較好的治療目的，保守治療盡管在C型臂X線機下幫助復位已經達到很高的水平，但是畢竟不是直視下復位，因此相對復位的精準度而言，手術切開復位的優(yōu)勢仍然很明顯。當患者為Ⅳ度骨折時，手術效果并不明顯。因此手術復位是踝關節(jié)功能預后的一個因素。本組研究表明手術治療患者療效略好于保守治療組。旋后外旋型踝關節(jié)損傷主要表現(xiàn)為踝關節(jié)后外側不穩(wěn)。合適的手術方案主要是為了恢復踝穴的完整性、距骨正常位置并清理嵌入關節(jié)內組織，重建踝關節(jié)穩(wěn)定性。而內固定物的選擇主要取決于骨折部的X線表現(xiàn)。固定物能提供損傷部位的整復固定，但需要顧忌到踝部皮膚的情況，最大程度降低對患部血運的影響。在三踝骨折固定順序方面，我們認為后踝骨折塊多存在肉芽組織、血塊等，這些都易影響復位，應按照后踝、外踝、內踝的順序進行固定。

手術治療踝關節(jié)骨折優(yōu)點在于能夠達到解剖學復位，有利于早期功能鍛煉，同時能夠修復損傷韌帶以及其他合并癥。本組資料顯示，在治療Ⅲ度踝關節(jié)骨折時，手術治療療效略高于保守治療，治療Ⅳ度踝關節(jié)骨折時療效差別并不明顯。住院天數對比手術組顯著高于保守治療組，表明手術治療能夠讓患者早期恢復，并可以讓患者早期行術后康復治療。在臨床療效相近情況下，這樣可以顯著減輕患者的經濟負擔，更加有利于提高患者生活質量及關節(jié)功能的恢復。術后2組患者進行隨訪，都并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，表明對于踝關節(jié)骨折而言，手術治療及保守治療預后是相似的，兩者均能達到優(yōu)良的治療效果。因此，在臨床上可根據患者具體情況實施具體的治療方案。

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