黃 賓，李澤龍，陳慶洲，劉喜彬，蔡習(xí)煒 (解放軍第188醫(yī)院矯形外科，廣東潮州 521000)

脛骨骨折，尤其是脛骨中下段骨折，在長(zhǎng)管骨中最容易發(fā)生，由于該處血供來(lái)源較為單一，因此愈合時(shí)間較長(zhǎng)，如果處理不當(dāng)，更有可能引發(fā)感染、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、行走不便、甚至是骨不連等情況［1］。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和完善，單臂外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上已被廣泛應(yīng)用，并不斷獲得新的突破。對(duì)我科2009年5月至2012年2月收治的119例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中單臂外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者119例，其中男66例，女53例，年齡22～71歲。車(chē)禍傷69例，高處墜落傷23例，直接暴力17例，重物砸傷5例、其他原因5例;合并皮膚擦傷以及軟組織損傷88例，腓骨骨折13例，交叉韌帶損傷12例，側(cè)副韌帶損傷7例。受傷至入院時(shí)間為2 h～6 d。將119例脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者按固定方法分為2組，對(duì)照組59例，觀察組60例。2組患者年齡、性別、骨折的輕重度等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

首先清除壞死組織，修復(fù)受損的血管及神經(jīng)，術(shù)中盡可能保護(hù)軟組織和骨膜的完整性。然后對(duì)骨折處進(jìn)行初步復(fù)位，確定穿針平面，在脛骨骨折處的兩端各置2枚螺紋釘，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)樾⊥惹皟?nèi)側(cè)，接著將螺紋釘與外固定架夾塊鎖緊，將骨折完全復(fù)位后，鎖緊關(guān)節(jié)螺孔，保持骨斷端有0.5 cm的壓力，鎖緊加壓螺孔。安裝完畢后，檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，滿意后縫合傷口。對(duì)于有皮損或骨外露的患者進(jìn)一步完成植皮和植骨，在傷口處內(nèi)置引流管，抬高患肢。術(shù)后行常規(guī)消腫、抗炎、對(duì)癥、支持治療，每天檢查固定器螺絲是否松動(dòng)。1周左右以踝關(guān)節(jié)為主在床上做被動(dòng)功能性恢復(fù)鍛煉。2周后觀察傷口情況，滿意者拆線，伴有炎癥或化膿的患者需延遲拆線，8周左右可部分負(fù)重行走，同時(shí)結(jié)合外固定器縱向加壓，每10 d進(jìn)行1次，3個(gè)月左右支架動(dòng)力化，X線或CT復(fù)查，骨痂生長(zhǎng)良好，即可行走［2］。隨訪3～14個(gè)月，平均時(shí)間9個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:骨折愈合對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)并發(fā)癥，固定6周后能夠行走。好轉(zhuǎn):骨痂形成，對(duì)位對(duì)線基本良好，可有輕度的畸形愈合，固定6周后能夠行走。無(wú)效:骨折處愈合不良，對(duì)位對(duì)線較差，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥和后遺癥，固定6周后不能行走，甚至是不能站立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、疼痛程度、行走步態(tài)以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度進(jìn)行比較，對(duì)照組與觀察組的臨床療效有效率、優(yōu)良率有顯著差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。比較2組骨折患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)照組和觀察組延遲愈合分別為29例和11例，畸形愈合為7例和3例，骨不連為5例和1例，骨折為3例和0例，皮瓣壞死為1例和2例，創(chuàng)口感染為3例和0例。其中在延遲愈合、畸形愈合、骨不連方面兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，皮瓣壞死和創(chuàng)口感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 2組患者臨床療效及merchant標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)分比較

3 討論

單臂外固定支架經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)及相應(yīng)的臨床試驗(yàn)分析得出，該儀器具有功能載荷、高強(qiáng)度、高剛度、可延長(zhǎng)、可加壓的特點(diǎn)［3-4］。采用外固定支架對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折給予牽引、復(fù)位，較為穩(wěn)定，鋼板固定可靠［5］。外固定架的手術(shù)操作簡(jiǎn)單，復(fù)位效果滿意，對(duì)骨折處及周?chē)浗M織的損傷較小，有利于術(shù)后斷骨的恢復(fù)，且允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，滿足骨折復(fù)位后固定牢靠的基本要求［6-7］。本次研究表明應(yīng)用外固定支架進(jìn)行牽引復(fù)位，效果顯著，不僅有利于放置鋼板，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少因復(fù)位進(jìn)行的軟組織分離，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不良、骨折再移位等情況。外固定支架應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折可能存在外固定支架的共同并發(fā)癥:針道感染，凍瘡，鄰近關(guān)節(jié)的骨折或跨關(guān)節(jié)活度恢復(fù)的影響［8-9］。本次研究中觀察組60例均采用抗生素軟膏涂抹針道，術(shù)后無(wú)感染病例，且術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組明顯減少，因此單臂外固定支架較鋼板固定治療脛骨骨折術(shù)后更令人滿意。

單臂外固定支架由于遠(yuǎn)離骨折端，因此骨折端破壞較小，減少了對(duì)骨折局部的血供的影響;1～2周內(nèi)鎖定螺栓，能夠促進(jìn)骨痂形成;2周后松開(kāi)微動(dòng)螺栓，給予1～2 mm骨折斷端間縱向微動(dòng)，能夠促進(jìn)骨痂形成。既提高了骨折愈合的強(qiáng)度，也縮短了骨折愈合時(shí)間。中后期外固定架的動(dòng)力化在骨折端產(chǎn)生縱向壓力，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)，有利于骨折的早期愈合，減少了拆除外固定架后發(fā)生在骨折的風(fēng)險(xiǎn)［10］。同時(shí)該手術(shù)避免了鋼板內(nèi)固定所引起的二次手術(shù)，以及手術(shù)時(shí)大范圍地剝離軟組織，影響骨折處的血供。本組有16例骨折端發(fā)生吸收，調(diào)整加壓桿之后，效果顯著。對(duì)此筆者認(rèn)為，在術(shù)后4周左右，可以調(diào)整螺絲的位置，保持對(duì)骨折端的擠壓力，以刺激骨生長(zhǎng)。單臂外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的最大優(yōu)點(diǎn)在于其能夠使患者早期活動(dòng)，并進(jìn)行相應(yīng)的功能性鍛煉。為使手術(shù)療效最大化，在后期的護(hù)理工作中應(yīng)該積極主動(dòng)地幫助患者進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)的下肢康復(fù)性鍛煉，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)的僵直。

綜上所述，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折伴局部嚴(yán)重軟組織損傷的治療，先予以外固定架固定骨折斷端，不僅能減少手術(shù)時(shí)間，降低病人換藥的次數(shù)，而且能夠顯著地改善對(duì)于局部軟組織的損傷。單臂外固定架為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折伴局部軟組織損傷提供了一條新的途徑。

［1］Yenna ZC，Bhadra AK，Ojike NI，et al.Anterolateral and medial locking plate stiffness in distal tibial fracture model［J］.Foot Ankle Int，2011，32(6):630－637.

［2］劉 波.脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定的治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(7):55－56.

［3］云文科，王 劍，曹磊光，等.脛骨平臺(tái)骨折42例臨床分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34(7):920.

［4］劉偉軍，王俊文，焦 競(jìng)，等.兩種不同外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(6):503 －507.

［5］Miller J，Gerber JP.Posterior distal tibial fracture in a military trainee.［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2011，41(8):615.

［6］Gilbody J，Thomas G，Ho K.Acute versus gradual correction of idiopathic tibia vara in children:a systematic review［J］.J Pediatr Orthop，2009，29(2):110 －114.

［7］趙戰(zhàn)平.應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5(11):139 －140.

［8］Citak M，Backhaus M，Muhr G et al.Distal tibial fracture post syndesmotic screw removal:an adverse complication［J］.Arch Orthop Traum Surg，2011，131(10):1405 －1408.

［9］滕 星，黃 雷，楊勝松，等.應(yīng)用單邊外固定支架矯正脛骨近端內(nèi)翻畸形［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(6):517 －521.

［10］龐貴春，葉頌霖，劉海亮，等.雙臂組合式外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療小腿開(kāi)放性骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(4):333 －336.