劉遠宏 (重慶醫(yī)科大學附屬銅梁中醫(yī)院骨一科，重慶銅梁402560)

膝關節(jié)前后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構。交叉韌帶損傷后，不僅會造成膝關節(jié)不穩(wěn)，且能造成繼發(fā)性損害，造成半月板損傷和繼發(fā)性關節(jié)炎，交叉韌帶自愈困難，通常需要重建修復。同種異體肌腱移植修復前后交叉韌帶損傷越來越受到關注［1］。我科56例前后韌帶斷裂患者采用同種異體肌腱重建治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年12月至2012年2月在我科采用同種異體肌腱一期重建治療的56例前后韌帶斷裂患者，其中男36例，女20例;年齡19～50歲，平均年齡(30±5.5)歲。入院均根據(jù)癥狀、體征、膝關節(jié)MRI檢查確診，均為單膝損傷，左膝36例，右膝20例。致傷原因:26例為扭傷或摔傷，18例為運動損傷，12例為車禍傷。其中合并半月板損傷32例，合并內(nèi)側副韌帶損傷10例，所有患者均有不同程度患膝關節(jié)腫脹、疼痛，走路打軟腿。膝關節(jié)功能Lysholm術前評分平均為(44.3±3.8)分，活動范圍為(83.6°±9.3°)。Lachman 試驗及前、后抽屜試驗檢查均為陽性。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉方法，患肢上止血帶，常規(guī)分別前外側入路及前內(nèi)側入路進關節(jié)鏡及手術器械。全面檢查關節(jié)腔，對于損傷的半月板及關節(jié)軟骨進行修整切除。先重建后交叉韌帶(PLC)骨隧道，從前內(nèi)側入路進脛骨隧道定位器，導針于脛骨結節(jié)下緣平面前內(nèi)側呈45°進入，鉆直徑約10 mm與移植腱相同的脛骨隧道，注意保護脛骨后緣。股骨止點定位器置于股骨髁間窩內(nèi)側間窩，沿股骨髁內(nèi)上方打入導針，做股骨隧道。再重建前交叉韌帶(ALC)骨隧道，脛骨止點定位器位于脛骨髁間棘之間，隧道與脛骨軸成45°，PLC脛骨止點隧道前外上方約1 cm，隧道直徑約10 mm。股骨隧道內(nèi)口位于髁間窩ALC股骨止點中央，制作股骨隧道，隧道直徑為10 mm。采用骨組織庫提供的深低溫冷凍同種異體骨-腱-骨移植物進行膝關節(jié)PLC和ALC的重建，等滲鹽水內(nèi)快速解凍，修整肌腱，兩端止點分別用不可吸收線編織縫合成為韌帶移植物。將編織好的肌腱一端的牽引線用導針牽引導入，從脛骨隧道拉入關節(jié)腔，再拉進股骨隧道，屈膝45°位拉緊PCL，屈膝30°位拉緊ALC固定，以可吸收界面螺釘固定股骨隧道內(nèi)的移植物。Lachman試驗陰性后再關閉傷口。術后長腿石膏托固定患膝于伸直位，常規(guī)抗生素預防感染，冰敷6～8 h，第2天開始股四頭肌收縮，足背伸-跖屈活動以及直腿抬高練習，4周后進行膝關節(jié)非負重伸屈鍛煉，3個月逐漸進行膝關節(jié)負重行走。

1.3 觀察指標

用Lysholm評分標準［2］評定膝關節(jié)功能:大于等于87分為優(yōu);86～77分為良;76～67分為中，小于等于66分為差，比較術前與術后18周及24周的Lysholm評分。術后1年觀察并比較患腿大、小腿周徑與健側。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料組與組樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，以均數(shù)±標準差(±s)表示，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后18周、24周的Lysholm評分分別為(89.2±3.1)分和(91.2 ±2.8)分，與術前比較，P ＜0.01，差異均有統(tǒng)計學意義。術后1年隨訪，患側大腿肌肉收縮的周徑、大腿肌肉弛的周徑及小腿肌肉周徑與健側比較(P＞0.05)，差別無統(tǒng)計學意義。

3 討論

膝關節(jié)ALC和PLC損傷是膝關節(jié)常見的損傷之一，損傷嚴重會造成膝關節(jié)不穩(wěn)，影響日常生活。韌帶移植被廣泛用于膝關節(jié)交叉韌帶重建，人工合成韌帶目前遠期療效不佳，尚不成熟，且價格昂貴，相比自體組織移植，同種異體肌腱重建ALC和PLC最大的優(yōu)點是不損害患者原有肌腱功能，避免了給患者增加新的創(chuàng)傷，可根據(jù)需要隨意取材，且同種異體肌腱經(jīng)深低溫冷凍處理后可有效降低其免疫原性，顯著減輕排斥反應［3-5］。Abrahamsson等［6］認為深低溫冷凍的異體肌腱，移植后能被受體接受并迅速血管化而發(fā)生組織間的愈合，能夠發(fā)揮與自體肌腱移植相似的抗張力的作用，獲得滿意的臨床療效。對于ALC及PLC同時損傷患者韌帶重建上，臨床上也存在爭議，有學者認為一期同時重建兩條韌帶增加了關節(jié)粘連的幾率，也有學者認為一期重建兩條韌帶，配合系統(tǒng)的康復鍛煉可使膝關節(jié)獲得最佳的活動度及穩(wěn)定性［7-8］。本研究所有患者均一期行 ALC及PLC，配合系統(tǒng)的康復鍛煉計劃，術后Lysholm評分均較術前明顯提高，取得了優(yōu)良的膝關節(jié)功能。

膝關節(jié)ALC及PLC重建后，存在膝關節(jié)伸屈肌力下降的現(xiàn)象，肌力的下降勢必在控制關節(jié)功能方面較差，目前我們制定的康復計劃，包括早期等長肌力練習、早期完全負重、早期閉鏈練習、早期本體感覺練習、早期關節(jié)活動度練習。中期強化關節(jié)主動活動度及以等張肌力練習為主的絕對力量。后期強化膝關節(jié)在運動中的穩(wěn)定，強化各種功能性練習。本研究的56位患者，在術后1年隨訪，隨大腿及小腿平均周徑比術前要小，但差別無統(tǒng)計學意義，表明我們制定的康復計劃能有效恢復肌力。

本文數(shù)據(jù)說明關節(jié)鏡下一期重建ALC和PLC，配合術后康復鍛煉，能有效地恢復膝關節(jié)功能，有效恢復患肢肌力，因而是可行的。但是其效果是否優(yōu)于其他術式需要進一步設立對照研究證實。

［1］張志強，衛(wèi)小春，畢樹雄.同種異體髕腱重建前后交叉韌帶的療效觀察［J］.實用骨科雜志，2009，15(3):174-228.

［2］黃克堅，孫 輝，高立華，等.同種異體肌腱材料重建膝關節(jié)后交叉韌帶合并后外側復合體損傷［J］.中國組織工程研究與臨床康復雜志，2011，15(21):3917-3920.

［3］Samsell BJ，Moore MA.Use of controlled low dose gamma irradiation to sterilize allograft tendons for ACL reconstruction:biomechanical and clinical perspective［J］.Cell Tissue Bank，2012，13(2):217-223.

［4］Xie F，Yang L，Guo L，et al.A follow-up study of arthroscopic combined reconstruction of anterior and posterior cruciate ligaments with allograft patellar tendon［J］.Chin J Traumatol，2007，10(6):334-338.

［5］Zhao J，He Y，Wang J.Simultaneous arthroscopic reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments with autogenous hamstring tendons［J］.Arthroscopy，2006，22(5):497-504.

［6］Abrahamsson SO，Lundborg G，Lohmander LS.Tendon healing in vivo.An experimental model［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1989，23(3):199-205.

［7］趙玉斌，趙 斌，邢更彥.同種異體跟腱移植一期重建修復前后交叉韌帶損傷3例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(53):10581-10584.

［8］王守安，莊志強，陳克功，等.膝關節(jié)交叉韌帶血供的研究進展［J］.局解手術學雜志，2009，18(2):75-77.