龔春柱 (深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨七科，廣東深圳518010)

股骨粗隆間骨折是高齡患者的常見骨折，常為不穩(wěn)定性骨折，臨床上對于高齡患者采用保守治療和常用的內(nèi)固定手術(shù)治療效果并不理想，對于是否選用人工關(guān)節(jié)置換還存在爭議［1］。我院對于44例高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，獲得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2006年5月至2009年11月，本院收治高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者44例，其中男16例，女28例;年齡71～92歲，平均79.5歲。新鮮骨折41例，陳舊性骨折3例。骨折按Evans分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型26例。多合并內(nèi)科疾病，常見高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞后遺癥、老年癡呆癥、腫瘤、腎功能不全等疾病。

1.2 治療方法

本組38例為腰硬聯(lián)合麻醉，6例為氣管插管全麻。取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，T型切開關(guān)節(jié)囊，外旋下肢，于股骨小粗隆上方0.5～1 cm處截骨，部分粗隆部嚴(yán)重粉碎患者，無需截骨，可以直接取出股骨頭，復(fù)位大小粗隆部，鋼絲鉆孔捆扎固定，擴(kuò)髓后選擇大小合適股骨柄，用骨水泥固定股骨柄。注意股骨柄的前傾角及長度，人工股骨柄的前傾角以髕骨平面為參考，保持前傾15°～20°。部分患者伴有股骨距部位的骨缺損，用骨水泥充填，重塑股骨距，清除多余骨水泥，將前后壁游離的骨塊黏于骨水泥上。全部病例均使用骨水泥型雙極股骨頭，人工股骨頭的大小選擇比原股骨頭直徑小1～2 mm，選擇原則為寧小勿大，極度屈曲、內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)無脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管，注意修復(fù)外旋肌群，如大粗隆部骨折及較大骨折塊，可用鋼絲復(fù)位后堅強(qiáng)固定，分層關(guān)閉切口。外展中立位丁字鞋固定患肢，術(shù)后24～48 h預(yù)防感染，低分子肝素鈣注射液或利伐沙班片預(yù)防深靜脈血栓形成，注意控制內(nèi)科并發(fā)癥;術(shù)后第2天開始康復(fù)鍛煉及下肢氣壓治療防治深靜脈血栓形成;根據(jù)患者情況，7～10 d后扶助行器下地負(fù)重訓(xùn)練。

2 結(jié)果

44例患者均較順利通過圍手術(shù)期，手術(shù)時間75～100 min，平均85 min，出血量250～800 mL，平均約400 mL，31例患者術(shù)中或術(shù)后輸血。住院時間17～29 d，平均22.6 d。術(shù)后4例伴有精神障礙，1例出現(xiàn)上消化道出血，2例出現(xiàn)心衰，對癥處理后均痊愈，未影響治療效果。4例患者在術(shù)后10個月后因內(nèi)科疾病死亡。隨訪8～26個月，平均隨訪14.2個月。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分:優(yōu)10例，良27例，中5例，差2例，優(yōu)良率84.1%。

3 討論

股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折在老年人中最為常見，約占髖部骨折的31% ～51%［2］?；颊叨喟橛休^嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，保守治療容易發(fā)生畸形愈合、髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，患者長期臥床后容易并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。非手術(shù)治療死亡率較高，現(xiàn)多主張早期手術(shù)治療［3］，有利于患者早期下床活動，有效的減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。對于高齡股骨粗隆粗隆間粉碎性骨折患者，常為EvansⅢ型以上，無論是髓內(nèi)還是髓外固定，均難以達(dá)到牢固固定.早期負(fù)重可引起螺釘對股骨頸的切割作用，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高達(dá)36%～54%［4-5］。

手術(shù)應(yīng)注意以下方面:①股骨粗隆部的復(fù)位及固定，股骨大小粗隆骨折塊良好的復(fù)位及牢固的固定可增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性，如果粗隆部粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位者，需用骨水泥重建股骨距;②注意控制股骨柄的前傾角及長度，防止出現(xiàn)固定后假體角度不佳，過長難以復(fù)位或過短容易脫位，必要時可用可調(diào)頸及可調(diào)股骨頭，有利于調(diào)整關(guān)節(jié)松緊度;③高齡患者髖部肌力減退，常合并有大粗隆部骨折及移位，縫合時注意重建外展肌群;④加強(qiáng)術(shù)后管理，盡早下地負(fù)重訓(xùn)練，積極處理內(nèi)科疾病;⑤注意提高手術(shù)技巧，節(jié)省手術(shù)時間。

臨床實(shí)踐證明，高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，可以避免內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，減少臥床時間及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量多，應(yīng)熟練掌握手術(shù)技術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。

［1］George J.Daniel hip arthroplasty for salv age of failed treatment of intertmehanterie hip fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:899-9041.

［2］Gorge H，TAndrew I，Daniel JB.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643-647.

［3］ Peyser A，Weil YA，Brocke L，et al.A prospective，randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(9):1210-1217.

［4］Goldhahn J，Suhm N，Goldhahn S，et al.Influence of osteoporosis on fracture fixation — a systematic literature review［J］.Osteoporos Int，2008，19(6):761-772.

［5］郭慶山.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的合理選擇［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(6):453-454.