陸慶明，楊 靖，鄧昭陽，張 穎，李曉玲，謝曉華 (解放軍總醫(yī)院南樓綜合外一科，北京100853)

股骨轉子間骨折是老年患者的常見骨折類型，傳統(tǒng)治療方法多為持續(xù)牽引，穿矯形鞋保持制動，防止患肢出現(xiàn)左右旋轉，但患者長時間臥床休息，不能下地行走，又易出現(xiàn)肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。近年來，人們對骨折后生活質量的要求越來越高，以及內固定治療技術的不斷完善，手術治療的比例也呈逐年增高的趨勢，但老齡患者心肺等內科伴隨癥狀較多，這必然增加了手術治療的危險性。本文對2009年7月至2012年7月我科收治的125例股骨轉子周圍骨折的老年患者圍手術期并發(fā)癥進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組125例患者，年齡80～95歲;其中男83例，女42例。按照Evans分型，I型27例，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例，Ⅳ型18例，V型4例，所有125例患者均有髖部疼痛的臨床癥狀，部分患者伴有不同程度的行走困難。125例研究病例中，其中患有不同程度的冠心病24例，各種心律失常21例，肺結核病病史者2例，慢性支氣管炎患者65例，慢性胃炎病例數(shù)為13，消化性潰瘍患者15例，泌尿系感染32例，壓瘡6例，關節(jié)炎4例，其中部分患者同時患有兩種以上的上述病癥。

1.2 治療方法

入院后全面查體并明確診斷，常規(guī)牽引。通過問診確定患者的內科疾病以及疾病的嚴重程度，如血壓和血糖的最高值，咳嗽和嘔吐的誘發(fā)因素。上呼吸道感染、泌尿系感染患者給予抗生素抗感染對癥治療;體質相對較弱的患者對手術的耐受性較差，術前應常規(guī)給予營養(yǎng)治療治療。術后即給予患者雙下肢足底靜脈泵、皮下注射低分子肝素以便早期有效的預防下肢靜脈血栓的發(fā)生，并囑患者積極行雙下肢肌肉屈伸功能鍛煉，減少肌肉萎縮的發(fā)生率，在此基礎上，給予患者床上CPM機屈伸髖膝功能鍛煉，早期恢復功能。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用SPPS 13.0軟件，對圍手術期各種并發(fā)癥發(fā)生比例的分析采用Pearson相關分析。

2 結果

125例患者均好轉出院，有23例患者出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，其中肺部感染15例，占65.2%，最為多見，其次是下肢深靜脈血栓，6例，其他分別為傷口感染、術后螺釘脫出，但無重復出現(xiàn)的并發(fā)癥。隨訪3個月至6年，平均3年，大部分患者均獲得良好的功能復位，行走功能良好，其中3例患者因遵從性差，未全程遵從醫(yī)生的指導，術后負重過早，出現(xiàn)骨折愈合畸形，甚至不愈合。

3 討論

老年患者因多器官功能減退、多系統(tǒng)合并損傷，因此針對這一特殊患者群體的治療方式具有很大的難度，術前除需常規(guī)檢查了解患者的機體耐受情況外，需進行股骨轉子部CT掃描，了解骨折的具體情況及股骨頸的前傾角［2］，積極治療內科疾病，評估患者的心肺功能，行雙下肢動靜脈彩超以及腹部彩超，準確評估患者的身體情況及對各種手術方式的耐受性，盡量做到小創(chuàng)傷、骨折早期愈合，使患者及早下地活動，提高生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然部分患者身體情況相對較好，骨折前尚具有一定的生活自理能力，這樣的病人往往術后恢復較快，但如果患者臥床時間過長，患者活動、鍛煉的機會減少甚至喪失，會使相對較好的器官功能變差，較差功能的器官變得惡化，最后導致全身整體不能支撐患者的恢復過程，所以，對于這種情況，應盡早確定手術治療方案，早期手術。麻醉方式影響患者的術后恢復，硬膜外麻醉方法較其他麻醉方法更適合股骨轉子周圍骨折的老齡患者。充分到位的護理會有助于骨折的愈合，飲食、鍛煉、患者的依從性也對患者的病情的好轉具有較大作用，術后患者應著重預防肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、心力衰竭、電解質酸堿平衡紊亂，壓瘡等并發(fā)癥［3-4］。

除以上并發(fā)癥外，術后出現(xiàn)譫妄的患者也占有相當大的比例，此種并發(fā)癥的發(fā)生，通常在儀器檢查中沒有明確的器質性損傷，往往只是表現(xiàn)為精神不集中、幻聽幻象、短期記憶力減弱、注意力易受周圍環(huán)境的影響，最終結果會影響患者的消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的功能，使患者出現(xiàn)長住院時間，高死亡率。而根據(jù)現(xiàn)有的研究結果表明，譫妄的發(fā)生原因主要是乙酰膽堿、皮質激素、多巴胺等神經(jīng)遞質受某些因素的影響而出現(xiàn)波動，患者出現(xiàn)術后譫妄的診斷，主要是依靠患者的主觀感受，需要由?？漆t(yī)生進行診斷，一般診斷標準為CAM方法，其優(yōu)點是具有較高的特異性，便于外科和骨科醫(yī)生掌握［5-7］。術中的麻醉以及術后的麻醉性止痛是造成術后譫妄的最主要原因，但不同的麻醉方式及藥物對譫妄的發(fā)生率沒有影響，貧血、術后疼痛、高齡患者、傷口感染、營養(yǎng)不良也是術后患者出現(xiàn)譫妄的主要原因。主要預防方法有維持患者正常的血壓，足夠高的氧飽和度，水電解質的平衡，充足的睡眠等。

綜上所述，外科及骨科醫(yī)生都要重視術后譫妄病情的嚴重后果，因此，早期的預防與治療，將對患者術后的恢復起到關鍵作用。

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