馬曉玲，張 靜，朱學(xué)敏 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科中心監(jiān)護(hù)室，重慶400037)

聯(lián)體嬰兒為世界罕見(jiàn)的先天畸形，發(fā)病率極低，而頸胸腹聯(lián)體兒僅有零星報(bào)道，存活率極低［1］。2010 年7 月27 日，我院收治了出生21 d 頸胸腹相聯(lián)的聯(lián)體女?huà)?，于入院后? d 因呼吸衰竭急診行分離術(shù)，現(xiàn)將分離術(shù)后腎功能的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

聯(lián)體兒(大雙和小雙)系頸胸腹相連。小雙頭頸后仰，胸腰椎背曲，呈“C”字形，呼吸急促，可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸及吸氣性三凹征。入院后給予抗感染，利尿，腸外營(yíng)養(yǎng)等治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于29 日晚急診行分離術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)聯(lián)體雙胎共用一個(gè)心臟、肝臟，經(jīng)與家屬溝通后決定放棄小雙，大雙于2010 年7月30 日急診行體外循環(huán)下頸胸腹聯(lián)體兒分離術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚因心率血壓下降行床旁開(kāi)胸?fù)尵群蠡謴?fù)，為減輕心臟負(fù)擔(dān)考慮延遲關(guān)胸?；純盒g(shù)前尿素、尿酸均在正常范圍內(nèi)，肌酐略低于正常。術(shù)后第1 天起尿素、尿酸高于正常范圍，肌酐也逐漸呈上升趨勢(shì)。根據(jù)患兒各種臨床癥狀，腎功檢查、B 超檢查結(jié)果等明確診斷為急性腎功能衰竭，予以床旁血液凈化治療(CRRT)。

2 結(jié)果

患兒術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭、低心排血綜合征、感染、肝功能損害、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、高血糖。乳酸持續(xù)大于15.0 mmol/L 等對(duì)癥治療，開(kāi)放式輻射床，皮膚護(hù)理，CRRT，抗感染，強(qiáng)心利尿，營(yíng)養(yǎng)支持，傷口護(hù)理，保護(hù)性隔離，多管道護(hù)理等治療，終因多器官功能衰竭綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血于術(shù)后第5 天死亡。

3 護(hù)理與討論

這種共用心臟的聯(lián)體嬰兒分離術(shù)是非常罕見(jiàn)的大手術(shù)，置管后的護(hù)理尤其重要［2］。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為管道護(hù)理很重要，具體措施:①保持穿刺肢體稍外展，抬高角度小于30°，防止劇烈前傾，導(dǎo)管受壓折損而重新置管;②妥善固定血管通路，確保整個(gè)管道連接密閉完好并在可視范圍內(nèi)(未被遮蓋)，防止因給患兒翻身、吸痰或進(jìn)行其它操作時(shí)使管道扭曲、脫落［3］;③保持置管部位皮膚干燥清潔，用碘伏消毒后無(wú)菌紗布覆蓋，每次透析后均換藥;④每次透析前擰下肝素帽和透析完封管均用碘伏消毒管口;⑤在透析前擰下肝素帽用碘伏消毒管口，用含稀釋好肝素液的空針抽吸封管液，觀察是否有血栓形成，如回抽阻力大，勿加壓沖洗，防血栓進(jìn)入血管內(nèi);應(yīng)反復(fù)回抽多次，使肝素液與血栓充分接觸溶解。

急性腎功能衰竭是體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期對(duì)尿量的觀察和腎功的監(jiān)測(cè)，有助于積極采取有效措施，防止腎臟的進(jìn)一步惡化。然而對(duì)于極低體重兒的床旁血液凈化治療，需要精心的觀察與護(hù)理，我們采取CRRT 管道與輸液治療管道共用，減少了反復(fù)穿刺等診療操作，減輕患兒的痛苦，減少感染幾率，使醫(yī)用成本得到有效控制，符合倫理學(xué)原則。

［1］劉曉莉.胸腹聯(lián)體兒分離術(shù)后的早期監(jiān)護(hù)［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(5):20 -21.

［2］馬曉玲.1 例頸胸腹聯(lián)體嬰兒分離術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(3):232 -235.

［3］馬敬香.1 例胸腹部聯(lián)體兒分離術(shù)的術(shù)后早期監(jiān)護(hù)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(6):796.