何 斌,鄭 麗,楊宇飛

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京100091)

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率逐年升高,在北京、上海等大城市的結(jié)直腸癌發(fā)病率已躍升至惡性腫瘤發(fā)病率的第2位,病死率位居全部惡性腫瘤的第5位[1]。美國(guó)研究數(shù)據(jù)[2]表明,結(jié)直腸癌Ⅰ期患者5年生存率可達(dá)90%,Ⅱ、Ⅲ期患者為60%左右,Ⅳ期結(jié)直腸癌患者5年生存率不及10%。楊宇飛教授從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床工作20余年,一直致力于中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、中醫(yī)藥減少早中期結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、中醫(yī)藥提高晚期結(jié)直腸癌的生存期和生存質(zhì)量的臨床研究[3-4],對(duì)結(jié)直腸癌的中醫(yī)辨證治療,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),提出了以中西醫(yī)結(jié)合療法綜合治療結(jié)直腸癌。筆者有幸跟師侍診,得聆親誨,收獲頗豐?，F(xiàn)將楊師治療結(jié)直腸癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 標(biāo)本病機(jī)

大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生過(guò)程從正常黏膜經(jīng)異常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤發(fā)展至癌,一般經(jīng)歷5～15年或更長(zhǎng),在這漫長(zhǎng)的傳變過(guò)程中,脾虛是始動(dòng)因素。中焦脾胃位居人體中央,在現(xiàn)代社會(huì),人們過(guò)食肥甘,安居不勞,情志抑郁,都使脾胃成為真正生痰之源,脾虛運(yùn)化失司,釀濕生痰,氣機(jī)不暢,大腸為傳導(dǎo)糟粕之官,脾虛生之痰邪均受于大腸,濕痰邪毒,瘀滯積結(jié)腸道,漸成腸癌。正如《景岳全書(shū)·積聚》所言:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病,蓋脾虛則中焦不運(yùn),腎虛則下焦不化,正氣不行則邪滯得以居之”,又《醫(yī)宗必讀》提出:“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”。脾居中央屬土,為后天之本,五藏六腑之源,氣機(jī)升降之樞紐。情志雖先傷所藏之臟,終將影響脾胃的功能而導(dǎo)致氣血化生障礙,運(yùn)行輸布失常,精血耗傷,百病由生[6]。肝郁為病情進(jìn)展調(diào)節(jié)因素,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝氣郁結(jié),肝木侮土,可導(dǎo)致肝胃不和,肝脾不調(diào),結(jié)直腸癌患者臨床常表現(xiàn)為胃脘不適,納差食少,噯氣泛酸,惡心嘔吐之肝胃不和,或腹脹腸鳴,便溏之肝脾不調(diào)。痰阻于腸或血絡(luò),均因氣不能達(dá),故需要舒發(fā)肝氣,調(diào)其氣血。如肝氣得舒,氣血運(yùn)行暢通,則余毒無(wú)處傳舍,病不至于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;如長(zhǎng)期脾虛肝郁,氣血瘀滯,即便腸部腫物局部切除,但木失條達(dá),疏泄無(wú)權(quán),氣機(jī)仍阻滯不暢,血行瘀阻,“余毒未清”是腫瘤轉(zhuǎn)移最基本的因素[7]。余毒留著日久,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,積而不消,終致不治。初期脾虛而致積,終末期因積而益虛。脾生血,肝藏血,腎藏精,精血互生,脾虛化源不足,則五臟之精減少,腎失所藏,肝失濡養(yǎng);腎虛不足,脾失溫煦而運(yùn)化失職,腎精不足,精不化血,血不養(yǎng)肝,脾腎雙虧,或肝腎虧虛,久則積漸大而體更虛,加速病情惡化和腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。晚期以虛證為主,脾腎雙虧或肝腎兩虛是終末期根本因素。

2 治療原則

2.1 扶正以健脾滋腎 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本”?！夺t(yī)門(mén)法律》:“故凡治病者,必求于本,或本于陰,或本于陽(yáng),知病所由生而直取之,乃為善治。若不知求本,則茫如望洋,無(wú)可問(wèn)津矣”。楊師強(qiáng)調(diào),本病之本在于脾、肝、腎臟腑功能失調(diào),盡管中醫(yī)分階段規(guī)范化治療結(jié)直腸癌,但扶正的關(guān)鍵仍首推健脾,進(jìn)而脾腎雙補(bǔ)或滋補(bǔ)肝腎。楊師認(rèn)為,早期結(jié)直腸癌患者西醫(yī)給予摘除局部病灶或?qū)ΠY治療后,仍處于脾氣虧虛,余毒未清的狀態(tài),故極易復(fù)發(fā),手術(shù)及放化療雖能祛除毒邪,但對(duì)脾氣的損傷更為嚴(yán)重,因此脾氣不足在結(jié)直腸癌術(shù)后的病人中表現(xiàn)更為明顯,如納差、乏力、腹脹、腹瀉、消瘦等,以及化療引起的骨髓抑制均屬脾虛證或脾腎兩虛之表現(xiàn)。健脾是楊師治療結(jié)直腸癌術(shù)后調(diào)理臟腑首推之法,常以四君子湯加減,藥用太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪等,旨在防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。脾主運(yùn)化水谷精微,化生氣血,為后天之本,腎藏精,主命門(mén)真火,為先天之本,?？上嗷ビ绊?互為因果,故于健脾方劑之中加入補(bǔ)腎之藥,如女貞子、旱蓮草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等,使人體的正氣漸復(fù),進(jìn)而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

結(jié)直腸癌患者病情發(fā)展至中晚期,往往由于病情遷延難愈,脾虛而致積,因積而益虛,久則積漸大而體更虛,晚期以虛證為主,或脾腎雙虧,或肝腎兩虛。脾為生痰之源,脾虛不能輸布津液,津液與邪氣相合而成為生痰之本也;腎為生痰之根,腎藏精而主水液,腎之陰陽(yáng)兩虛則不能藏精,水液之糟粕留而不去,與邪氣雜而成為生痰之根,痰、邪、瘀、毒著而不去。楊師認(rèn)為,要想從根本上祛除癌毒之邪,最根本的還是要落實(shí)到脾和腎的治療上,臨床表現(xiàn)為四肢厥冷、腰膝酸軟、腹痛下墜、下利清谷等,四神丸或附子理中湯加減以脾腎雙補(bǔ),常用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、附子、白術(shù)、干姜等。臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?腰酸耳鳴,低熱盜汗,五心煩熱,口苦咽干,大便燥結(jié),方選知柏地黃湯加減以滋補(bǔ)肝腎。

結(jié)直腸癌化放療期間,常常會(huì)出現(xiàn)消化道反應(yīng)和骨髓抑制,楊師認(rèn)為,應(yīng)多從脾胃及脾腎等臟腑進(jìn)行辨治,在患者開(kāi)始化療或放療的第1階段,往往出現(xiàn)惡心、便秘、納差或納呆等癥狀,中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱,胃氣上逆,治療當(dāng)以健脾和胃、降逆止嘔以顧胃氣,護(hù)后天之本,方擬六君連蘇湯加減,常用太子參、白術(shù) 、茯苓 、炙甘草、雞內(nèi)金、麥芽、黃連 、紫蘇梗、姜半夏、陳皮、砂仁、木香?；煹牡?2階段,往往出現(xiàn)神疲乏力、面色萎黃等白細(xì)胞、紅細(xì)胞骨髓抑制癥狀,證屬脾腎虧虛,精髓不足,治療當(dāng)從健脾益腎,益精填髓以顧腎氣,護(hù)先天之本入手,方擬芪君補(bǔ)菟湯加減,常用太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、雞內(nèi)金、麥芽、黃芪、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、砂仁、木香,減輕化放療反應(yīng),提高化放療完成率。

2.2 祛邪以解毒通絡(luò) 楊師認(rèn)為,本病之標(biāo),各種邪氣長(zhǎng)期閉阻絡(luò)脈所致,表現(xiàn)為濕、毒、瘀、痰錯(cuò)雜阻滯經(jīng)絡(luò),瘀阻而不通,日久成積,《內(nèi)經(jīng)》云:“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”,絡(luò)脈閉阻是結(jié)直腸癌的根本病因[8]。因此,楊師臨證時(shí),在健脾扶正的同時(shí),特別強(qiáng)調(diào)解毒通絡(luò)貫穿治療始終,根據(jù)毒、瘀、濕、痰之偏重,靈活運(yùn)用利濕、解毒、活血、化痰、疏肝等法疏通經(jīng)絡(luò)。認(rèn)為癌毒在大腸癌的轉(zhuǎn)移中起著關(guān)鍵的作用,血瘀是大腸癌轉(zhuǎn)移的重要因素,結(jié)直腸癌術(shù)后患者局部病灶雖已切除,但余毒未盡,故極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;晚期患者常表現(xiàn)為腹痛、大便性狀改變及腹部包塊,無(wú)不與癌毒滯留腸道有關(guān)。“瘀”則貫穿于結(jié)直腸癌的全程,即是病理產(chǎn)物,又是致病因素,外感六淫、內(nèi)傷七情等各種原因影響氣血運(yùn)行,瘀血凝聚形成腫塊,《醫(yī)林改錯(cuò)》中就指出:“肚腹結(jié)塊,必有形之血”,患者臨床表現(xiàn)有腫塊經(jīng)久不消,局部疼痛,固定不移,日輕夜重,出血,肌膚甲錯(cuò),舌有瘀斑,脈澀等。楊師辨證選藥時(shí),常用苦參、土茯苓、蛇六谷、藤梨根、紅藤、半枝蓮等清熱解毒;三棱、莪術(shù)、三七粉、牛膝、王不留行、蘇木、穿山甲、姜黃等活血化瘀;蜈蚣、全蝎、土鱉蟲(chóng)、水蛭等蟲(chóng)類藥解毒散結(jié)、破瘀通絡(luò),解毒通絡(luò)思想貫穿治療始終。同時(shí),楊師認(rèn)為,肝郁為病情進(jìn)展調(diào)節(jié)因素,肝氣過(guò)旺,克制脾土過(guò)度,耗傷脾氣而至脾虛更甚,肝氣條達(dá)沖和,氣血運(yùn)行暢通,則癌毒無(wú)處傳舍,病不至于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,常用柴胡、枳實(shí)、郁金、青皮、荔枝核等疏肝解郁,藥效更固。

3 病案舉例

3.1 中分化腺癌 患者,女,72歲,2007年11月22日初診?；颊哂?007年7月因腹瀉行腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸癌,遂行根治性手術(shù),術(shù)后病理:中分化腺癌,浸潤(rùn)腸壁全層達(dá)周圍纖維脂肪組織中,兩端段未見(jiàn)癌,淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后未行放化療。就診時(shí)癥見(jiàn):大便3～4次/d,排便不成形,伴有下墜感,倦怠乏力,面色少華,形體消瘦,食欲不振,胃脘不適,夜寐尚安,舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。證屬脾胃虛弱,余毒未盡。治宜健脾和胃,解毒通絡(luò)。方擬四君子湯加味治之:太子參30 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g,炙黃芪30 g,黃精 30 g,雞內(nèi)金 10 g,山楂 、麥芽、神曲各 10 g,薏苡仁 15 g,木香6 g,砂仁6 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,蜈蚣1條,全蝎 3 g,大棗10 g。2診:大便基本成形,1～2次/d,精神較前明顯改善,納食正常,腰骶部酸痛,夜尿3～5次,舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。在前方的基礎(chǔ)上加用川牛膝、懷牛膝各10 g,夏枯草15 g,浙貝母10 g,后以此方隨證加減,夜寐欠安、多夢(mèng)加酸棗仁、遠(yuǎn)志,腹瀉加欠實(shí)、烏梅,惡心加姜半夏、陳皮,解毒藥白花蛇舌草、蛇六谷、藤梨根、半枝蓮、苦參、蜈蚣、全蝎交替使用,中成藥復(fù)方斑蝥膠囊、祛邪膠囊與華蟾素片每隔3～6個(gè)月交替使用,門(mén)診堅(jiān)持服用中藥煎劑至今,患者病情穩(wěn)定,手術(shù)至今已有5年無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

按:此患者為老年女性,手術(shù)損傷氣血,表現(xiàn)為以脾胃虛弱為主,兼有余毒未盡癥狀,大便3～4次/d,排便不成形,伴有下墜感,倦怠乏力,面色少華,形體消瘦,食欲不振,胃脘不適,夜寐尚安,舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?脾為后天之本,脾主運(yùn)化,統(tǒng)血,升清輸布水谷精微,為“氣血生化之源”,胃主受納和腐熟水谷,共居中焦,脾胃虛弱,受納與健運(yùn)乏力,則食欲不振,大便不成形;脾主肌肉,脾虛,四肢肌肉無(wú)所稟受,故倦怠乏力,形體消瘦,氣血不能上榮,則面色少華。故選用四君子湯健脾益氣,扶正以祛邪,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,黃芪、黃精、薏苡仁、大棗加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功,配合雞內(nèi)金、山楂、麥芽、神曲、木香、砂仁理氣和胃,同時(shí)考慮余毒未盡給予蜈蚣、全蝎解毒散結(jié),通絡(luò)祛瘀;女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)先天之本,全方共奏健脾補(bǔ)腎,解毒通絡(luò)之功效,使患者正氣得復(fù),臟腑調(diào)和,氣血充足,癌毒不再?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3.2 高分化腺癌 患者,女,69歲,2009年3月19日初診。患者于2007年3月因“便血”行腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫物,4月行升結(jié)腸腫物切除手術(shù),術(shù)后病理:高分化腺癌,部分為黏液腺癌,侵透全層達(dá)腸周脂肪組織,兩端段未見(jiàn)癌,淋巴結(jié)0/17未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后FT-207化療6周期,期間無(wú)明顯消化道反應(yīng)及骨髓抑制,出現(xiàn)口腔黏膜黑色斑,停藥后緩解。2008年12月22日復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT提示右肺中葉外側(cè)段胸膜下微小結(jié)節(jié),肝臟右葉轉(zhuǎn)移,2009年2月9日開(kāi)始行FOL-FOX4方案3周期化療,就診時(shí)為第3周期第11天,為減輕化療反應(yīng),求中醫(yī)治療。就診時(shí):口腔潰瘍,胃脘不適,納差,偶有噯氣,夜寐不安,大便日行1次,偶不成形,夜尿2～3次,神疲乏力,舌嫩紅苔少,脈沉細(xì)弱。證屬脾胃不和,心火上炎,治宜健脾和胃、清心降火。方藥如下:太子參30g,茯苓10 g,炒白術(shù)10 g,炙甘草6 g,雞內(nèi)金30 g,山楂、麥芽、神曲各10 g,谷芽10 g,砂仁 6 g,木香6 g,黃連 6 g,車前子 10 g,淡竹葉10 g,燈心草10 g。并給以五倍子10 g,金銀花10 g,菊花10 g,麥冬10 g,煎汁漱口,每日數(shù)次。并囑患者每周期化療第1天開(kāi)始服用協(xié)定方六君連蘇湯,每周期化療第8天開(kāi)始服協(xié)定方芪君補(bǔ)菟湯,又堅(jiān)持化療9周期,無(wú)消化道反應(yīng)及骨髓抑制。并于2009年10月行肝臟部位局部放療8次。放化療結(jié)束后于2009年12月21日復(fù)診:神疲乏力,雙下肢無(wú)力明顯,食欲較好,不易入睡,腰酸膝軟,大便1～2次/d,不成形,夜尿2～3次,舌紅有瘀斑,苔少,有裂紋,脈沉細(xì)。證屬脾腎虧虛,瘀毒內(nèi)阻,以健脾益腎,解毒通絡(luò)為大法,擬方為 :太子參 30 g,炒白術(shù)10 g,茯苓 10 g,黃芪15 g,雞內(nèi)金30 g,山楂 、麥芽、神曲各10 g,谷芽10 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,熟地黃10g,山茱萸12 g,山藥10 g,澤瀉10 g,牡丹皮 12 g,懷牛膝10 g,川牛膝10 g,白芍10 g,赤芍 10 g,蜈蚣 1條,全蝎6 g,荔枝核10 g,白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g,酸棗仁15 g。隨證加減維持治療至今,苦參、蛇六谷、紅藤、土茯苓交替使用。安替可膠囊3粒,每日2次配合口服,每服3月停服3個(gè)月。末次復(fù)診:2012年8月20日,期間多次全面檢查,病情穩(wěn)定,未見(jiàn)進(jìn)展,帶瘤生存至今,已有5年9月。

按:患者系升結(jié)腸腫物切除術(shù)后,并先后進(jìn)行化療及放療,中醫(yī)認(rèn)為化放療傷及脾胃,健運(yùn)失司,則納差,胃脘不適,氣血津液不足,腎陰耗傷,陰不濟(jì)陽(yáng),心火循經(jīng)上炎,出現(xiàn)口腔潰瘍、夜寐不安等。故在患者初診時(shí)以四君子湯加雞內(nèi)金、山楂、麥芽、神曲、谷芽、砂仁、木香健脾和胃,黃連、車前子、淡竹葉、燈心草清心降火。并于化放療期間服用六君連蘇湯以健脾和胃、降逆止嘔,芪君補(bǔ)菟湯健脾益腎,益精填髓,順利完成化放療。而中醫(yī)維持治療期間,脾虛化源衰少,則五臟之精不足,腎主骨,精血不足,不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈,則神疲乏力,腰酸膝軟,雙下肢無(wú)力明顯,舌紅,苔少,有裂紋,脈細(xì)。四君子湯加炙黃芪15 g,雞內(nèi)金30 g,山楂、麥芽、神曲各10 g,谷芽 10 g益氣健脾和胃,六味地黃湯加懷牛膝、川牛膝、赤芍、白芍滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血活血,女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎填精。蜈蚣、全蝎、白花蛇舌草、半枝蓮解毒通絡(luò),荔枝核理氣疏肝。全方健脾補(bǔ)腎,解毒通絡(luò),促使患者氣血陰陽(yáng)調(diào)和,癌毒控制不發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)直腸癌的發(fā)病與氣滯、血瘀、痰凝、熱毒等有關(guān),臨床常表現(xiàn)為胃脘不適,納差食少,噯氣泛酸,惡心嘔吐之肝胃不和,或腹脹腸鳴,便溏之肝脾不調(diào)。肝郁為病情進(jìn)展調(diào)節(jié)因素,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝氣郁結(jié),肝木侮土,可導(dǎo)致肝胃不和,肝脾不調(diào)。故治療時(shí)除須健脾滋腎以扶正,解毒通絡(luò)以祛邪之外,尚應(yīng)舒發(fā)肝氣,無(wú)使脾氣更傷、脾虛更甚,而使肝氣條達(dá)沖和,氣血運(yùn)行暢通,則癌毒無(wú)處傳舍,病不至于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,藥效更固。

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