程培育,王笑民

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京100010)

晚清名醫(yī)馬培之,為孟河四大家之一馬氏之傳人,從醫(yī)60余載,博聞強(qiáng)記,精研內(nèi)經(jīng),脈理精細(xì),療效卓著。著作有《馬評(píng)外科證治全生集》《紀(jì)恩錄》《外科傳薪集》等,馬氏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)思想及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)當(dāng)今臨床影響深遠(yuǎn)。馬氏在總結(jié)前人對(duì)乳巖認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,形成自己獨(dú)特的治療風(fēng)格。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病因病機(jī)

南宋·陳自明《婦人大全良方》曰:“若初起,內(nèi)結(jié)小核,或如鱉、棋子,不赤不痛,積之歲月漸大,巖崩破,如熟石榴,或內(nèi)潰深洞,此屬肝脾郁怒,氣血虧損,名曰乳巖”。元代朱丹溪認(rèn)為乳巖是由于“憂怒抑郁,肝脾積怒”而成[1],清代張璐認(rèn)為乳巖屬肝脾二臟久郁,氣血虧損,可見(jiàn)情志抑郁為乳巖發(fā)病原因之一。中醫(yī)認(rèn)為,乳頭為肝腎兩經(jīng)之沖,乳房為陽(yáng)明氣血會(huì)集之所,故臨床辨證與肝、脾、腎有關(guān)。

馬氏在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出乳巖為“憂思郁怒,氣積肝胃”而成,日久則“氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通,血亦隨之凝泣,郁久化火,腫堅(jiān)掣痛”,并且在癥狀、病機(jī)、治法等方面提出乳核與乳巖的區(qū)別:“核輕而巖重,論形核小而巖大。核如頸項(xiàng)之癢病,或圓或扁,推之可移;巖如山巖之高低,或凹或凸,似若筋攣,皆肝脾郁結(jié)所致。痰氣凝滯則成核,氣火抑郁則成巖。核則硬處作痛,巖則硬處不痛,四圍筋脈牽掣作疼。治核宜解郁化痰,治巖宜解郁清肝”[2],這與現(xiàn)代乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷很是相似,可見(jiàn)其辨病精確。《馬培之外科醫(yī)案》中明確指出,此證“乃思慮挹郁,肝脾兩傷,積想在心,所愿不得,志意不遂,經(jīng)絡(luò)枯澀,痰氣郁結(jié)而成”“肝陰亦損,氣化為火,陽(yáng)明郁痰不解,成為癌癥”。由此可見(jiàn),馬氏認(rèn)為乳巖為郁火凝結(jié)之病,以情志不暢為誘因,肝郁脾虛為病理基礎(chǔ),逐步出現(xiàn)痰結(jié)瘀阻于乳絡(luò),形成有形之癌癥,日久肝陰不足,肝火內(nèi)動(dòng),灼肌為腐,局部潰破,潰后氣陰虧虛,郁痰更盛,成為難治之證,乳巖腫塊牽掣作痛,治療上可分為虛實(shí)2端,一為郁火內(nèi)動(dòng),一為陽(yáng)化內(nèi)風(fēng),且歷代醫(yī)家認(rèn)為乳巖“潰后百無(wú)一生”,對(duì)于乳巖破潰,認(rèn)為肝經(jīng)氣火不降,灼肌為腐是主要病機(jī)。

從現(xiàn)存馬氏醫(yī)案及醫(yī)論可以看出,郁與火在乳巖的辨證中尤為重要,乳巖初起,肝氣郁結(jié)而化火,肝火內(nèi)生,此為實(shí)火,肝木克伐脾土,痰濕內(nèi)生,氣郁不行,肝火灼津煉液為痰,助長(zhǎng)乳癌之勢(shì),后期久病傷及肝陰、肝血,肝陽(yáng)內(nèi)動(dòng),此為虛火,以陰虛為本,陽(yáng)亢為標(biāo),加之血不養(yǎng)肝,疏泄無(wú)力,肝郁更重,故初期多清肝解郁,后期多滋陰疏肝。

2 治法方藥

2.1 內(nèi)服注重解郁清肝 馬氏既以郁火為乳巖主要病機(jī),故治療大法以解郁清肝為主。乳巖早期,一般以肝郁脾虛為多見(jiàn),肝郁兼有郁熱,脾虛兼有痰結(jié),故以疏肝解郁,清熱散結(jié)為法,多以逍遙散加減,如馬氏“血不養(yǎng)肝,肝氣郁結(jié),右乳脹硬,乳頭掣痛”案,此案以加味逍遙散疏肝解郁,涼血清熱,并加全瓜蔞化痰散結(jié),蒲公英清熱解毒,橘葉理氣散結(jié)止痛。脹為氣分之病,故配以橘葉行氣,痛乃血分之病,為郁火內(nèi)動(dòng)傷絡(luò),故配蒲公英清熱解毒,配合牡丹皮涼血散結(jié),梔子清三焦之火,以期火平痛止。現(xiàn)代研究[3]亦表明,逍遙散體外實(shí)驗(yàn)有一定的抑瘤作用。除加味逍遙散外,亦多選清肝湯養(yǎng)血清熱,清肝湯出自《醫(yī)學(xué)入門(mén)》,藥物組成為當(dāng)歸、川芎、白芍、柴胡、牡丹皮、梔子,因乳癌患者肝郁之證多見(jiàn),肝郁初起為實(shí),日久郁而化火,肝血虧虛,柴胡疏肝行氣未免有傷陰之弊,故馬氏去柴胡,加夏枯草、連翹、浙貝母、沙參、橘葉,將一貫煎、連翹金貝煎、清肝湯融為一方,增強(qiáng)原方養(yǎng)血清肝、解郁散結(jié)之力。

若病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展,肝陰虧虛,氣虛生痰,氣火夾痰,交并絡(luò)中,可見(jiàn)乳癌腫痛加重,甚至翻花出血,此時(shí)馬氏多辨為氣陰兩虛、痰熱內(nèi)阻,以養(yǎng)陰清熱,化痰散結(jié)為法,參用溫病養(yǎng)陰法,加用荸薺、海蜇滋陰潤(rùn)燥,選用天冬、麥冬、石斛、生地黃、白芍、玄參等養(yǎng)陰柔肝,重用生地黃養(yǎng)血涼血止血,滋水涵木,西洋參雙補(bǔ)氣陰,瓜蔞、川貝母、僵蠶、生牡蠣化痰散結(jié),若見(jiàn)局部乳房腫痛,破潰出血等肝火傷絡(luò)之證,馬氏將整體與局部辨證相結(jié)合,常選用羚羊角沖服涼肝止血,清肝散結(jié),藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血,同時(shí)再加用散劑口服,藥用人中白、青黛、三七、牛黃、琥珀末、蒲黃、冰片、熊膽粉、犀角等涼血止血、清熱解毒散結(jié)之品[4],內(nèi)服散劑一般選用量少效大之品,多用動(dòng)物藥磨粉,不僅效果良好,而且節(jié)約藥材。除辨證論治外,乳巖大證,需以毒攻毒,馬氏常加用山慈菇、僵蠶、蜀羊泉、海藻、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)力量較強(qiáng)之品,并提倡 “最妙乳癌初覺(jué)即用消散”,早期使用,收效較易,現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)上述藥物的水煎劑有抑制腫瘤活性的成分。

2.2 外用膏貼注重散結(jié)止血 馬氏為外科大家,對(duì)于乳巖外治有獨(dú)到之處,在乳房抽掣疼痛、局部皮膚紫黯之時(shí),辨為郁火內(nèi)動(dòng),以清化膏藥外貼,清化膏主要由生地黃組成,生地黃外用可以涼血活血,因其活血之性,又可散結(jié)止痛,并加用黃蠟護(hù)膜,防止局部破潰。在已潰之后,局部流血,洞內(nèi)有腐肉,此時(shí)一般用有腐蝕性的二消散(雄黃、明礬)或巴豆炭化腐生肌。對(duì)于出血不僅需對(duì)癥止血,更需要防止局部感染,馬氏根據(jù)其經(jīng)驗(yàn),止血多使用藕節(jié)炭、大黃炭、三七粉,并同時(shí)使用野蕎麥頭搗敷,野蕎麥辛、苦,涼,有清熱解毒,活血散瘀,健脾利濕之功,現(xiàn)代藥理研究[5]證實(shí),本品外用可以抑制真菌生長(zhǎng),對(duì)于控制真菌感染療效較佳,亦有較好的體外抑瘤作用。

2.3 調(diào)護(hù)注重情志和暢 《醫(yī)略存真》中指出乳巖“乃七情致傷之癥”,馬氏注重情志致病因素,治療上“速宜撇去塵情,開(kāi)懷解郁,以冀消化乃吉”“寬懷怡養(yǎng),隨證調(diào)治”,但“醫(yī)藥雖嘗,終無(wú)濟(jì)于情志之感觸”。證之今日臨床,乳癌患者多見(jiàn)性情急躁之女性,與此相合,故馬培之注重情志致病因素,治療上注意調(diào)暢情志的觀點(diǎn),至今仍有指導(dǎo)意義。

3 結(jié)語(yǔ)

馬培之治療乳巖無(wú)論內(nèi)治外治均以郁火為主,養(yǎng)陰清肝貫穿治療始終,倡導(dǎo)乳巖內(nèi)外并治。馬氏治乳巖有二忌,一忌濫用補(bǔ)益,尤其是濫用溫補(bǔ),《馬培之外科醫(yī)案》中指出“奈醫(yī)以乳癰為實(shí),乳巖為虛,泥用參、術(shù)以滯其氣,氣盛而火愈熾,焉得不潰,歷年見(jiàn)是癥破潰者,非補(bǔ)劑,即陽(yáng)和湯敗壞者居多數(shù)”,認(rèn)為乳巖“非癰疽可用攻補(bǔ)諸法”,指出癌癥與普通的外科疾病治法有所不同,對(duì)于當(dāng)代醫(yī)家,乳巖破潰已少見(jiàn),但郁火方盛,不可使用參、術(shù)之訓(xùn),可以參考,而乳巖是否可用陽(yáng)和湯之說(shuō),不可拘泥,現(xiàn)代研究[6]認(rèn)為,陽(yáng)和湯適用于乳腺癌ER(-)的患者;二忌濫用刀針,《醫(yī)略存真》中指出:惡核、石疽、乳巖及凡堅(jiān)硬之癥,并禁用針,針之立敗。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳癌早、中期通常以手術(shù)治療為主,但當(dāng)時(shí)手術(shù)方法并不成熟,進(jìn)行艾灸針刺可能促使病灶局部潰破擴(kuò)散,很有可能造成局部傷口感染,限于當(dāng)時(shí)的條件,其反對(duì)針刺手術(shù)也是有一定道理的。

[1]李桃花.淺談乳腺癌的中醫(yī)學(xué)術(shù)源流[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(12):1099-1101.

[2]馬培之.馬培之外科醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:23.

[3]宋雨婷,王玉江,周正順,等.逍遙散的抑瘤作用研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,22(2):62-63.

[4]張?jiān)獎(jiǎng)P,時(shí)雨蒼,朱雄華,等.孟河四家醫(yī)集[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:393.

[5]林洪生.金蕎麥抗腫瘤研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2004,2(1):72-74.

[6]田君.陽(yáng)和湯治療乳腺癌的可行性實(shí)驗(yàn)研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2008.