韋乃健

輸尿管結(jié)石是泌尿系常見結(jié)石病[1-2]，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿路梗阻、腎積水、腎功能障礙、尿毒癥，甚至危及患者生命。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石方法，逐漸被臨床采納，并得到認(rèn)可。作者所在醫(yī)院于2009年1月-2011年1月應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石68例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2011年1月來(lái)柳江縣中醫(yī)院就診的68例患者為觀察組，其中男42例，女26例；年齡26～70歲，平均年齡（40.54±3.42）歲，病程 5d～3年?；颊呔?jīng)B超、尿路平片(KUB)檢查、靜脈腎盂造影(IVP)或插管造影檢查確診為輸尿管結(jié)石。左側(cè)37例，右側(cè)28例，雙側(cè)3例。輸尿管上段結(jié)石11例，輸尿管中段結(jié)石35例，輸尿管下段結(jié)石22例。合并息肉或肉芽包裹8例，合并輸尿管明顯狹窄、彎曲4例，合并腎積水和梗阻近端輸尿管擴(kuò)張25例，其中輕度腎積水19例，中度或重度腎積水6例，合并腎結(jié)石患者4例；曾接受過體外震波碎石的患者13例，次數(shù)為l～5次，平均（2.3±0.5）次，有4例患者形成石街。同期選取2007年1月-2009年1月來(lái)柳江縣中醫(yī)院就診的68例患者作為對(duì)照組，其中男41例，女27例；年齡25～71歲，平均年齡（40.23±4.12）歲，病程 5d～3年。患者均經(jīng)B超、尿路平片(KUB)檢查、靜脈腎盂造影(IVP)或插管造影檢查確診為輸尿管結(jié)石。兩組患者年齡、病情以及病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)對(duì)照組患者主要采用開放手術(shù)治療。對(duì)觀察組患者采用硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，麻醉生效后采用膀胱截石位，使用Wolf硬輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機(jī)、滾輪灌注泵等設(shè)備。在輸尿管鏡直視下找到患側(cè)輸尿管開口后在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，直達(dá)結(jié)石下方，置入碎石探針用合適的彈道壓力擊發(fā)粉碎結(jié)石，致結(jié)石碎片直徑＜0.3cm的大小，自行隨尿排出，多發(fā)結(jié)石從遠(yuǎn)到近一一擊碎，碎石完畢再檢查輸尿管全程確保無(wú)大結(jié)石碎片遺留，放置5號(hào)雙J管，退鏡，放置尿管。所有患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素，部分患者根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素。術(shù)后2～3d拔除尿管，2～4周后拔除雙J管。拔雙J管前復(fù)查KUB，了解有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者中，對(duì)照組68例患者中手術(shù)成功40例，占58.82%，臨床患者手術(shù)時(shí)間40～100min，平均（60.54±10.4）min。術(shù)后住院時(shí)間 5d～20d，平均（15.2±1.7）d。觀察組患者中，一次手術(shù)碎石成功63例（其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例），成功率為92.65%（63/68）。其中中、下段輸尿管結(jié)石成功率分別為94.29%（33/35）、95.45%(21/22)，上段結(jié)石稍低，為 81.82%(9/11)。2 例因彎曲嚴(yán)重而進(jìn)鏡困難而致一次碎石失敗，放置雙管7d后重新行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)取得成功。11例輸尿管上段結(jié)石中；有2例因碎石過程中結(jié)石上移至腎盂，留置雙J管后改行體外沖擊波碎石（ESWL）碎石。1例因重度腎積水，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重扭曲成角、輸尿管狹窄、肉芽包裹嚴(yán)重，輸尿管鏡無(wú)法通過而改行輸尿管切開取石術(shù)，取石成功。63例患者手術(shù)時(shí)間10～70min，平均時(shí)間（40.5±5.4）min，術(shù)中碎石時(shí)間在 5～16min，平均碎石時(shí)間（7.08±0.41）min。術(shù)后住院時(shí)間 2～5d，平均（3.2±0.6）d,術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后41例患者出現(xiàn)輕微肉眼血尿，持續(xù)1～3d，無(wú)需進(jìn)行處理即消失；有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5～38.7℃，予以物理降溫等治療，患者均于3d內(nèi)體溫恢復(fù)正常?；颊呔鶡o(wú)明顯腰痛情況。63例碎石成功的患者術(shù)后2～8周均復(fù)查KUB，60例輸尿管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，結(jié)石排凈率為95.24%（60/63）。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，患者情況良好，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，滿意度較高。兩組患者治療的成功率、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)由于泌尿外科腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石患者不再采用單一的傳統(tǒng)開放手術(shù)來(lái)治療，目前治療輸尿管結(jié)石主要采用ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石等微創(chuàng)方法。ESWL雖有一定的碎石效果，但對(duì)于有嵌頓、息肉包裹及輸尿管腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)的結(jié)石，仍有一定局限性。鈥激光碎石因設(shè)備價(jià)格比較費(fèi)，尚未能在基層醫(yī)院普及。氣壓彈道碎石術(shù)主要原理是通過氣壓驅(qū)動(dòng)手柄內(nèi)子彈沖擊碎石桿，使碎石桿產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)將結(jié)石擊碎，不使用電流或者熱能，因此對(duì)組織不會(huì)產(chǎn)生損傷，碎石的效果好，碎石時(shí)間短，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率高，可將其做為輸尿管中下段結(jié)石首選治療方案[3]。而對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)可作為ESWL失敗后的補(bǔ)充或在ESWL配合下進(jìn)行，而不宜作為首選方法[2]。本組一次碎石成功率為 92.65%（63/68），其中中、下段輸尿管結(jié)石成功率分別為94.29%、95.45%，上段結(jié)石稍低為81.82%。

通過對(duì)本組68例經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床研究分析，我們的體會(huì)是：（1）順利插入輸尿管鏡和避免結(jié)石上移入腎盂是碎石成功的關(guān)鍵。在手術(shù)過程中，直視下仔細(xì)觀察輸尿管口，根據(jù)不同的具體情況，在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下采用側(cè)入法或直入法進(jìn)入輸尿管，進(jìn)入管腔后調(diào)小灌注速度或關(guān)閉灌注壓以免結(jié)石向上移位，導(dǎo)管伸出鏡口不要太長(zhǎng)避免推動(dòng)結(jié)石上移，導(dǎo)致失敗，進(jìn)鏡一直保持視野清楚，避免盲目粗暴進(jìn)鏡導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷或穿孔等并發(fā)癥；若遇輸尿管彎曲，可經(jīng)過調(diào)整體位、調(diào)整灌注壓或增加進(jìn)鏡角度等方法解決，對(duì)于嚴(yán)重彎曲無(wú)法進(jìn)鏡者可先予放置雙J管，1周后再手術(shù)，一般可成功碎石，不可勉強(qiáng)進(jìn)鏡，以免造成損傷；本組有2例因彎曲嚴(yán)重而進(jìn)鏡困難致一次碎石失敗，放置雙管7d后重新行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)取得成功[4]。若遇有息肉、肉芽或狹窄，可先在導(dǎo)絲引導(dǎo)到下加大灌注速度，緩慢用輸尿管鏡擴(kuò)張通過狹窄、息肉及肉芽，然后在狹窄、息肉及肉芽上方將結(jié)石擊碎，避免進(jìn)鏡或碎石時(shí)損傷黏膜或肉芽，造成出血視野模糊無(wú)法繼續(xù)操作。擊碎結(jié)石后應(yīng)同時(shí)處理息肉并送病理檢查，但不可過多損傷輸尿管，避免引起術(shù)后狹窄；在清除結(jié)石的刺激后，部分息肉會(huì)逐漸消失[5]。（2）重視并發(fā)癥的預(yù)防和處理。當(dāng)前臨床報(bào)道的輸尿管鏡下手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為5.3%～14.03%[6-7]，常見的并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、輸尿管撕裂、假道、黏膜損傷、輸尿管狹窄、出血、感染和發(fā)熱等。Schuster等[8]認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，操作粗暴、鏡體擺動(dòng)角度過大、麻醉不佳、視野不清、盲目進(jìn)鏡、強(qiáng)行進(jìn)退鏡體和勉強(qiáng)取石是導(dǎo)致輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的主要原因。因此保持良好的操作習(xí)慣是預(yù)防輸尿管損傷的基礎(chǔ)。在整個(gè)手術(shù)過程中，進(jìn)鏡操作輕柔，直視下進(jìn)境，防止輸尿管穿孔或假道形成，若遇到進(jìn)鏡受阻應(yīng)調(diào)整鏡體角度見管腔進(jìn)鏡，必要時(shí)用導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)、按壓腹部或者調(diào)整體位，禁忌粗暴用力。碎石部位應(yīng)選取在結(jié)石邊緣開始，碎石桿從結(jié)石側(cè)面將結(jié)石輕壓在管壁，采用逐步擊碎的方法，絕對(duì)避免從中心開始碎成大塊的操作，應(yīng)將結(jié)石粉碎至3mm以下的碎片，盡量避免鉗夾取石，否則極易造成結(jié)石移位或輸尿管損傷或撕裂。灌注泵的壓力和流量不宜過大，以保證視野清楚為前提，以防結(jié)石移位，以及引起腎內(nèi)高壓，增加術(shù)后腰痛和術(shù)后感染、發(fā)熱發(fā)生率。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)尿液較混濁，明顯感染征象者，可加用呋塞米利尿。本組有9例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，多數(shù)發(fā)生在開展此項(xiàng)手術(shù)的早期，因經(jīng)驗(yàn)不足，為保持視野清晰而加大灌注。

經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石損傷小，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是輸尿管結(jié)石一種安全、有效的治療方法，而且設(shè)備價(jià)格較為低廉，手術(shù)操作也易于掌握，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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