郭寧國 馮紀(jì)川 強曉軍 劉 濤 陳興民 王振江

河南濮陽市油田總醫(yī)院 濮陽 457001

肱骨遠端骨折多是一種涉及遠端關(guān)節(jié)面的復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。雖然目前已普遍采用手術(shù)方法治療，但容易導(dǎo)致肘部僵硬、不愈合或畸形愈合、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)疾患等并發(fā)癥［1］。隨著內(nèi)置物技術(shù)，手術(shù)入路，和康復(fù)計劃的改進，預(yù)后明顯改善［2］。2009－08—2011－05，我們應(yīng)用具有成角穩(wěn)定性的解剖型肱骨遠端鎖定加壓接骨板治療肱骨遠端骨折21例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男12例，女9例;年齡19～61歲，平均(40±4.6)歲。左側(cè)7例，右側(cè)14例。受傷原因:車禍傷16例，摔傷4例，打擊傷1例;開放損傷1例，閉合損傷20例。按AO分型，A型2例，B型5例，C型14例。(其中C1型5例，C2型7例，C3型2例)

1.2 治療方法 均于傷后1～7d手術(shù)治療。全身麻醉或臂叢麻醉，取健側(cè)臥位或俯臥位，患肢放置于支架軸上。常規(guī)消毒后在止血帶下進行手術(shù)。采用肘關(guān)節(jié)后正中略偏橈側(cè)的切口進入，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨或三角肌兩側(cè)顯露肱骨遠端骨折，注意保護尺神經(jīng)。清理并復(fù)位骨折后，應(yīng)用克氏針或點狀復(fù)位鉗對遠端骨塊進行復(fù)位并臨時固定，應(yīng)用兩根克氏針將遠端骨折塊臨時固定于肱骨干，直視下或C型臂透視下確認肱骨遠端解剖復(fù)位。根據(jù)骨折的牢固程度選用2塊肱骨遠端鎖定加壓接骨板固定骨折，鋼板分別放置于背外側(cè)和內(nèi)側(cè)。為防止應(yīng)力過分集中，應(yīng)選用2塊長度不同的接骨板。術(shù)后1例C3型骨折因骨折粉碎骨塊較多，應(yīng)用石膏外固定固定4周，其余病例均于術(shù)后第2天拔除引流管，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

21例患者骨折均骨性愈合，平均愈合時間15周，無內(nèi)固定松動、骨折再移位或內(nèi)固定斷裂病例。1例因肘關(guān)節(jié)僵硬接受肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，2例有肘關(guān)節(jié)內(nèi)固定物與皮膚摩擦而輕微疼痛。本組患者獲隨訪11～20個月，平均15個月，末次隨訪時肘關(guān)節(jié)屈伸活動 10°～130°，平均 80°，屈曲 60°～130°，伸直丟失 10°～40°，平均25°，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評估:優(yōu)8例，良10例，可3例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

肱骨遠端骨折占全身骨折的2%～6%，肱骨髁間骨折占肘關(guān)節(jié)骨折的30%［3］。涉及肱骨遠端的骨折是一種復(fù)雜的損傷，尤其是肱骨髁間骨折的治療，對骨科醫(yī)師仍具有很大的挑戰(zhàn)性。治療的目的是通過穩(wěn)定的內(nèi)固定使關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位，從而實現(xiàn)早期活動。但由于肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面多，骨量少，與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，內(nèi)固定不易牢固。要想達到重建正常的關(guān)節(jié)對合關(guān)系，獲得良好的對位對線并給予堅強內(nèi)固定，具有很大的難度。因此肱骨遠端骨折常遺留關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、無力等癥狀和體征，從而影響肘關(guān)節(jié)的功能。隨著內(nèi)置物技術(shù)、手術(shù)入路和康復(fù)計劃的改進，預(yù)后已有所改善。因而對大多數(shù)患者的肱骨遠端骨折需要手術(shù)治療已被普遍接受。

手術(shù)一般采取肘關(guān)節(jié)后方入路，骨折內(nèi)固定物也已從克氏針、鋼絲張力帶發(fā)展到“Y”型鋼板，1/3管狀板，重建鋼板等各種材料。雖然克氏針，張力帶固定操作簡單、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟實惠，但其固定欠牢靠、固定的骨折易發(fā)生再移位、克氏針脫出、穿出皮膚且無法早期功能鍛煉，造成關(guān)節(jié)僵直致肘關(guān)節(jié)功能障礙?！癥”型接骨板符合肱骨遠端的解剖特點，但此處骨面凹凸不平，接骨板難以貼附，應(yīng)用于粉碎骨折時，由于其抗張力差，對復(fù)雜的髁間骨折無法有效加壓，肘關(guān)節(jié)活動過早有易導(dǎo)致接骨板斷裂的風(fēng)險，故往往需要附加石膏固定，從而喪失早期功能鍛煉的機會。1/3管狀接骨板一般需要放置于內(nèi)側(cè)，但因支撐強度不顯，也容易斷裂失效。重建接骨板需術(shù)中再塑形，若非完整骨塊，達到理想結(jié)構(gòu)的形狀并非容易，即使解剖型接骨板非鎖定的對粉碎骨折也難以牢固固定。所以理想的內(nèi)固定接骨板為解剖型的鎖定加壓接骨板。

Self等［4］通過生物力學(xué)試驗證實雙接骨板固定最為牢固，可滿足早期功能鍛煉的要求。雙接骨板治療常用重建接骨板通過塑形后或解剖鎖定板，兩板接骨板呈90°置放，分別固定內(nèi)外側(cè)柱，同時對肱骨髁上部位的骨折進行加壓固定，牢固固定后盡早開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。但這種雙接骨板雙平面固定的方法對鷹嘴窩水平以遠的粉碎性骨折仍是難以牢固固定。因為外側(cè)接骨板安放于肱骨遠端外側(cè)柱背側(cè)時，遠端的螺釘從后向前打入，肱骨遠端的扁平狀決定了不能選擇很長的螺釘。螺釘因此固定的骨塊小，固定骨量少，易致內(nèi)固定失效。故對于鷹嘴窩水平以遠的骨折應(yīng)選用雙側(cè)方平行放置接骨板固定，而鷹嘴窩水平以近的骨折以雙接骨板90°雙平面放置固定較為合理。

具有成角穩(wěn)定性的解剖型接骨板系統(tǒng)－肱骨遠端鎖定加壓接骨板，由于背外側(cè)接骨板為帶支撐的背外側(cè)接骨板，當(dāng)它放置于肱骨遠端背外側(cè)區(qū)域時，它的遠端勺狀部分覆蓋肱骨小頭的非關(guān)節(jié)部，外側(cè)支撐部能覆蓋肱骨外上髁最突出的末端，正位于外側(cè)前韌帶附著點處的近端，使背外側(cè)放置的鋼板有側(cè)方螺釘打入的釘孔。通過外側(cè)支撐置入遠端螺釘，可經(jīng)過關(guān)節(jié)內(nèi)的骨塊到正內(nèi)側(cè)。對于遠端低位骨折和合并骨質(zhì)疏松的髁上粉碎骨折，可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定強度。當(dāng)然，因肱骨遠端的形態(tài)存在個體差異，安放接骨板時可適當(dāng)折彎塑形。

我們使用此系統(tǒng)和類似此系統(tǒng)鋼板治療肱骨遠端骨折取得較好效果，其中1例因骨折粉碎，骨折塊分辨困難，利用鎖定螺釘固定大部分骨折塊，但因骨質(zhì)缺損，有移植骨骨塊存在，固定牢靠性較差，術(shù)后增加石膏外固定，使其喪失早期功能鍛煉，致關(guān)節(jié)僵直，二期關(guān)節(jié)松解后功能有所改善，但難以達到醫(yī)患雙方的滿意。其余患者通過隨訪患者滿意度尚好。通過臨床應(yīng)用，我們體會到肱骨遠端鎖定加壓接骨板治療肱骨遠端骨折具有對軟組織損傷小、操作靈便、對骨折固定牢固。對合并骨質(zhì)疏松的骨折也能達到牢固固定，使骨折穩(wěn)定，以便早期功能鍛煉，獲得較為理想的治療效果。

［1］黃公怡，劉長貴，溫建民，等.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:128－152.

［2］王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2 665－2 671.

［3］ Korner J.Lill H ，Müller LP，et al.The LCP－concept in the operative treatment of distal humerus fracturesbiological［J］.biomechanical and surgical aspects.Injury，2003，34(l 2):20 －30.

［4］ Self J，Viegas SF，Buford WL ，et al.A comparison of double－plate fixation methods for complex distal humerus fractures［J］.shoulder Elbow Surg ，1995，4:10 －16.