朱春明 楊豐忠 楊春紅 張建超 鐘玉祥

江蘇淮安市淮陰醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223300

2006－03—2011－08，我科收治顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者37例。顱腦損傷患者在治療過程中經(jīng)常并發(fā)低鈉血癥，包括營養(yǎng)性低鈉血癥，腦性耗鹽綜合癥(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合癥(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)，現(xiàn)對其作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男27例，女10例;年齡14～65歲，平均45.5歲。損傷原因:交通事故26例，高處墜落傷7例，打擊傷2例，摔倒傷2例。損傷類型:腦挫裂傷并硬膜下血腫11例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫13例，彌漫性軸索損傷3例?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)病情不同采取手術(shù)29例，非手術(shù)治療8例。臨床表現(xiàn):患者均有精神萎靡或煩躁、嗜睡，其中11例原有意識障礙程度加深，15例表現(xiàn)頭痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，4例有癲癇發(fā)作。顱腦CT復(fù)查未見遲發(fā)性顱內(nèi)出血。實驗室檢查:患者入院時血鈉均正常。原發(fā)病治療后3～10 d均出現(xiàn)血鈉、尿鈉下降。血鈉均＜130 mmol/L，最低到110 mmol/L，尿鈉＞80 mmol/L，最高達(dá)170 mmol/L，均在術(shù)后或傷后經(jīng)實驗室檢查證實。

1.2 方法 26例行去骨瓣減壓，11例保守治療。均常規(guī)補充電解質(zhì)和其他液體。根據(jù)低鈉血癥的類型、鈉缺失的程度，決定補鈉的量和補充方法。

2 結(jié)果

22例SIADH患者21例血鈉恢復(fù)正常，1例死于肺部感染。10例CSWS患者和5例營養(yǎng)性低鈉血癥患者血鈉均恢復(fù)正常。

3 討論

顱腦損傷后水、電解質(zhì)紊亂最常見的為低鈉血癥。包括營養(yǎng)性低鈉血癥、稀釋性或利尿性低鈉血癥和中樞性低鈉血癥。營養(yǎng)性低鈉血癥是因為顱腦損傷后頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、大量脫水利尿等因素導(dǎo)致鈉丟失而補充不足引起。稀釋性或利尿性低鈉血癥是補液過多或不恰當(dāng)?shù)睦騽?yīng)用引起。中樞性低鈉血癥則是顱腦損傷引起，根據(jù)發(fā)病機制又分為CSWS和SIADH［1］。

嚴(yán)重的低血鈉或血鈉下降過快可引起神經(jīng)－肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏迷、癲癇甚至呼吸停止死亡［2］。因此，對于低鈉血癥的早期診斷和早期治療可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。對于營養(yǎng)性低鈉血癥治療，我們針對引起低鈉血癥的病因進(jìn)行治療，如止吐、鼻飼營養(yǎng)液、大量利尿時適當(dāng)補充電解質(zhì)，就能治愈。對于中樞性低鈉血癥我們就要區(qū)別治療。

腦性耗鹽綜合癥的發(fā)病機制目前仍不太清楚，Cerda－Esteve［3］等認(rèn)為CSWS是由于顱內(nèi)病變引起的腎性失鹽而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液體積減少，臨床主要表現(xiàn)為低鈉和有效循環(huán)血量不足。抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥是ADH分泌增多，致體內(nèi)水份增加，出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉而無脫水等一系列癥狀的綜合癥［4］。SIADH常見于顱腦損傷的亞急性期［5］。CSWS和 SIADH臨床表現(xiàn)極其相似，均表現(xiàn)低鈉血癥、血漿滲透壓降低，但二者在血容量上表現(xiàn)相反，CSWS伴血容量不足，SIADH則血容量增加。因此，血容量是區(qū)分CSWS和SIADH的關(guān)鍵因素［6］。難以鑒別時我們采用補液試驗加以區(qū)分。Broh［7］等提出CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)血鈉＜125 mmol/L。(2)尿鈉＞30 mmol/L，尿量增加而尿比重正常。(3)血漿滲透壓＜270 mOsm/L;尿滲透壓/血滲透壓＞1。(4)中心靜脈壓＜5 cm H2O，常有低血容量的體征。(5)補鈉、補水治療有效，限水治療病情加重。Ellison［8］提出SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)血鈉 ＜125 mmol/L。(2)尿鈉 ＞30 mmol/L，尿量增加而尿比重正常。(3)血漿滲透壓＜270 mOsm/L;尿滲透壓/血滲透壓＞1。(4)中心靜脈壓＞5 cm H2O，紅細(xì)胞壓積降低。(5)補鈉、補水治療無效，限水治療病情好轉(zhuǎn)。(6)甲狀腺、心、肝、腎及腎上腺功能正常。我們基層醫(yī)院一般根據(jù)血鈉和尿鈉的濃度、試驗性的補液來初步判斷低鈉血癥的類型，進(jìn)而確定治療方法。對于CSWS患者，我們給予充分的補鈉、補水。據(jù)血清鈉計算失鈉量(mmol)=(血清鈉正常值－血清鈉測定值)×體重(kg)×0.6(女性0.5)，再按 17 mmol Na+相當(dāng)于1 g NaCl計算換算成鹽水量。

我們在實踐工作中判斷低鈉血癥的類型主要根據(jù)血鈉和尿鈉的檢測濃度結(jié)合補液試驗加以區(qū)分。擬診為SIADH后，迅速減少輸液，將液體500～800 mL/d，通常數(shù)天即改善癥狀。擬診為CSWS后，給予補液治療，維持正常水鹽平衡。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和患者耐受程度單獨或聯(lián)合給予靜脈滴注或口服等滲或高滲鹽液，取較好效果，改善顱腦損傷患者的預(yù)后作用明顯。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:224 －226.

［2］ Vucievic Z，Degonicijs V，Alfirevic Z，et al.Fatal hyponatremia and other metabolic disturbances associated with psyehotropic drug polypharamacy［J］.Int Clin Pharamacol Ther，2007，45(5):289－292.

［3］ Cerda－ Esteve M，Cuadrado－ Godia E，Chillaron JJ，Cerebral salt wasting syndrome:review［J］.Eur Intern Med.2008;19(4):249－254.

［4］雷德強.中樞性低鈉血癥［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(1):55 －57.

［5］易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:188 －189.

［6］范芳榮.顱腦術(shù)后中樞性低鈉血癥的診斷與治療［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(1):53 －55.

［7］ Broh Y，Paut O，Tsimaratos M，et al.Postoperative hyponatremia in children:pathophysiology，diagnosis and treatment［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2004，23:506.

［8］ Ellison D H，Berl T.Clinical practice:The syndrome of inappropriate antidiuresis［J］.N Engl J Med，2007，356:2 064.