馬廷午 楊西鵬 張水軍

1)河南濮陽市油田總醫(yī)院普外二科 濮陽 457001 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

由于在健康體檢中普遍開展了甲狀腺的彩超掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)已成為為普外科的常見病和多發(fā)病，早期甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率顯著提高，甲狀腺癌根治術(shù)也隨之得到廣泛開展。為有效降低或避免術(shù)中喉返神經(jīng)(RLN)損傷，2008－07—2012－10，我科在68例甲狀腺癌根治術(shù)中，常規(guī)顯露RLN，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男28例，女40例;年齡21～76歲，平均45歲。全部患者術(shù)前進(jìn)行甲狀腺彩超檢查，部分患者進(jìn)行了頸部CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)單個或多個甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑:0.8～3.9 cm。8例術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，51例經(jīng)術(shù)中快速病理學(xué)檢查，診斷為甲狀腺癌。9例為術(shù)后常規(guī)病理證實甲狀腺癌由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。所有患者術(shù)前電子纖維喉鏡檢查均無聲帶麻痹。甲狀腺乳頭狀癌51例，濾泡狀腺癌11例，髓樣癌6例。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全麻下施術(shù)。

1.2.1 手術(shù)方式:根據(jù)患者的年齡、腫瘤的病理類型、腫瘤的大小及頸部淋巴結(jié)情況等選擇手術(shù)方式［1］。患側(cè)腺葉+峽部切除+對側(cè)次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)32例，雙側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+患側(cè)中央頸淋巴結(jié)區(qū)清掃術(shù)21例，患側(cè)腺葉切除+峽部切除+患側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)RLN受累4例，均行RLN松解術(shù)。

1.2.2 RLN的顯露:按常規(guī)方法顯露探查甲狀腺后，結(jié)扎并切斷甲狀腺中靜脈。離斷甲狀腺懸韌帶，結(jié)扎并切斷甲狀腺上動脈，近端縫扎。緊貼甲狀腺下極逐一切斷、結(jié)扎甲狀腺下血管各分支，將患側(cè)甲狀腺葉向?qū)?cè)掀起，將甲狀腺后背膜鈍性向后推開。于氣管食管溝中小心仔細(xì)解剖出白色條索狀的RLN，向上追蹤至環(huán)甲關(guān)節(jié)外下方入喉處。注意不要過度牽拉。

2 結(jié)果

68例患者均成功顯露RLN。術(shù)中發(fā)現(xiàn)RLN受累4例，均行RLN松解術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)聲嘶，術(shù)后1～3個月緩慢恢復(fù)。喉鏡檢查:1例一側(cè)聲帶外展麻痹，其余3例雙側(cè)聲帶活動正常。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇 關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)方式目前有爭論［2］。有學(xué)者［3］認(rèn)為未出現(xiàn)頸深區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，腫瘤主要局限于患側(cè)，極少發(fā)現(xiàn)對側(cè)腺葉轉(zhuǎn)移，故主張行患側(cè)葉甲狀腺葉切除+峽部切除+對側(cè)大部切除術(shù);有的學(xué)者［4］認(rèn)為甲狀腺癌存在多中心性起源，對側(cè)出現(xiàn)癌變的幾率較大，且雙葉切除術(shù)后便于甲狀腺球蛋白的監(jiān)測以明確腫瘤腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，宜行I131治療，故主張行雙側(cè)葉甲狀腺葉切除+峽部切除。甲狀腺癌以中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率最高，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)，故有學(xué)者［5］提出甲狀腺癌患者僅行腺葉切除是不足的，應(yīng)該加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們認(rèn)為具體手術(shù)方式的制定應(yīng)根據(jù)患者的年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分布、腫瘤侵犯情況、手術(shù)耐受情況等來綜合制定，具體問題具體分析，不可墨守成規(guī)。

3.2 顯露RLN的意義 單側(cè)RLN損傷可導(dǎo)致聲音嘶啞，雖可代償，但對于從事音樂或教學(xué)工作的患者是災(zāi)難性的。雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失音、窒息，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及生命安全。對于永久性RLN損傷目前尚無有效治療手段，故RLN損傷的預(yù)防顯得尤為重要。我們在術(shù)中常規(guī)全程顯露RLN，僅4例RLN受累行RLN松解術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶(術(shù)后3個復(fù)查喉鏡:1例一側(cè)聲帶外展麻痹，其余3例雙側(cè)聲帶活動正常)。說明RLN顯露是預(yù)防其損傷的有效手段［6］。甲狀腺癌者極易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如何妥善完整清除轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)對于甲狀腺癌患者愈后起到關(guān)鍵作用。手術(shù)中，只有全程顯露喉返神經(jīng)才能將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完整清掃。尤其對于二次手術(shù)局部粘連嚴(yán)重、腫瘤侵犯明顯的患者，只有完整顯露出RLN全程，才可能避免因忌其損傷而達(dá)不到徹底清掃淋巴的目的。

3.3 顯露RLN的方法 熟練掌握RLN的解剖、走形、變異對于其尋找極為重要。RLN是迷走神經(jīng)的分支，左RLN勾繞主動脈弓，右RLN勾繞右鎖骨下動脈，在氣管與食管溝內(nèi)上行，至咽縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌。左RLN行程較長，位置較深，多行于甲狀腺下動脈的后方。右RLN行程較短，位置較淺，多行于甲狀腺動脈前方。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找RLN的標(biāo)志。RLN通常行經(jīng)甲狀腺或被膜之外，在甲狀腺葉下極后方與下動脈交叉而過。我們顯露RLN是常規(guī)于甲狀腺下極處開始，因為此處組織結(jié)構(gòu)疏松，易于顯露。緊貼甲狀腺下極處結(jié)扎并切斷甲狀腺下動脈各分支。有學(xué)者將喉返神經(jīng)入喉處做為常規(guī)尋找RLN標(biāo)志［7］，我們認(rèn)為RLN有多個入喉點(diǎn)，且此處極易出血，出血后的止血操作復(fù)又增加了RLN損傷幾率，故我們一般不以此處作為RLN常規(guī)尋找點(diǎn)，但對于二次手術(shù)、甲狀腺下極處解剖結(jié)構(gòu)欠清者，可于該處做為尋找RLN標(biāo)志點(diǎn)。

顯露RLN過程中應(yīng)小心、仔細(xì)，真正做到解剖式分離，達(dá)到無血操作，避免大把組織結(jié)扎。遇到意外出血時更應(yīng)冷靜、謹(jǐn)慎，精準(zhǔn)鉗夾出血點(diǎn)并妥善結(jié)扎。手術(shù)時在不確定為何種結(jié)構(gòu)、管道時，不能隨意離斷以避免損傷RLN。在解剖游離RLN過程中，應(yīng)注意保護(hù)其滋養(yǎng)血管，在行淋巴結(jié)清掃過程中，避免暴力牽扯以避免術(shù)后產(chǎn)生一過性聲音嘶啞。

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