李廣賢 蘇建敏 侯江偉 李中心 程慎杰

鄭州市第一人民醫(yī)院骨二科 鄭州 450004

髖關節(jié)置換術可以緩解疼痛、改善髖關節(jié)功能，上個世紀80年代以來，得到廣泛開展，術后感染是髖關節(jié)置換的嚴重并發(fā)癥，常被稱為“災難性并發(fā)癥”［1］，往往給患者精神上、經濟上造成重大負擔，同時給醫(yī)生也造成很大壓力，曾一度成為關節(jié)外科學上的難題，其治療相當棘手。但是，隨著對其認識的增加、治療方法的改進，現在治療效果明顯較前提高。2008－01—2012－07，我院采用I期假體取出、抗菌素骨水泥臨時支架曠置、II期假體翻修術方法治療8例髖關節(jié)置換術后感染的患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例8髖。男5例，女3例;平均年齡54.5(25～76)歲。股骨頭缺血性壞死4例，類風濕性關節(jié)炎2例，強直性脊柱炎1例，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎1例。本院感染病例1例，收治外院感染病例7例?；颊吲R床表現主要以疼痛為主，有2例為術后7 d內，余6例為1年內出現疼痛，1例切口處有竇道形成。其中3例患者體溫較高，白細胞計數相應增高，余5例計數在正常范圍內;血沉(ESR)、C反應蛋白(cross－reacting protein，CRP)均有不同程度增高。所有病例均行關節(jié)腔穿刺并作細菌培養(yǎng)及藥敏，X線顯示有骨溶解現象。

1.2 方法 治療分為兩期，I期取出原來假體，徹底清創(chuàng)，自制抗菌素骨水泥臨時支架曠置，術后放置引流管，敏感抗生素應用，待引流液清晰、體溫下降，ESR、CRP降至正常時拔除引流管。術后6～12個月左右，各種化驗結果正常后行II期翻修術。手術方法:8例患者在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，沿原切口顯露髖關節(jié)，常規(guī)在關節(jié)腔內不同部位取3～5個病變組織標本行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。然后徹底切除關節(jié)囊取出假體，清除骨水泥、遠端塞、壞死組織、肉芽組織與異物，取出原有人工假體，盡量保留骨質，避免骨折，用雙氧水、等滲鹽水反復沖洗，再用碘伏浸泡5～10 min。然后用加有敏感抗菌素的骨水泥和2.0克氏針自制臨時支架曠置，放置灌注沖洗管，術后灌注沖洗3～6周，使用慶大霉素或敏感抗菌素灌注沖洗，停止沖洗前連續(xù)進行3次沖洗液培養(yǎng)，如果培養(yǎng)陰性且體溫、ESR、CRP降至正常則拔管，否則則延長沖冼及拔管時間。

術后至少間隔6個月再行II期翻修，兩次手術平均間隔時間為7.5(6～12)個月。翻修指征為:局部無癥狀，ESR、CRP正常;術中再進行冰凍切片檢查，如果平均每個高倍視野中性粒細胞數小于5，則進行翻修。II期翻修采用原切口暴露，取出自制曠置抗菌素骨水泥支架，因II期手術骨質破壞較重，一般選用骨水泥型假體，骨水泥中加入適量萬古霉素。術后常規(guī)關節(jié)腔內引流2～4 d，靜滴抗生素2～4周，同時給以抗凝治療，防止反復手術造成下肢血栓形成，繼續(xù)口服抗生素3～8周，期間適度加強患者功能鍛煉。

1.3 隨訪 術后1、3、6、12個月隨訪，指導患者功能鍛煉并復查血沉、C反應蛋白及髖關節(jié)X線，進行Harris評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，將術前、術后隨訪時的計量資料行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間平均22.5個月(5～52個月)，感染均未復發(fā)，復查血沉、C反應蛋白，皆恢復正常，局部無紅腫壓痛，7例患者關節(jié)功能基本恢復正常，1例患者關節(jié)活動稍受限但不影響日常行走。療效按Harris關節(jié)評分標準進行評定，Harris評分由術前(30.18 ±6.0)分提高到術后(87.5 ±3.5)分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。術后6個月、1年X線片示假體固定可靠，無骨溶解現象。

3 討論

人工關節(jié)置換術后感染的診斷及鑒別診斷比較困難，目前尚無統(tǒng)一標準［2］。對于關節(jié)置換術后出現持續(xù)性靜息性疼痛的患者，關節(jié)活動受限逐漸加重，特別是術后早期出現疼痛應高度懷疑關節(jié)感染［3－4］。晚期慢性感染出現下列情況亦可考慮感染:(1)術后功能已恢復正常的髖關節(jié)，突然出現不明原因的疼痛及關節(jié)功能減退;(2)術后ESR、CRP恢復至正常后再次升高，或ESR、CRP一直未降至正常;(3)X線顯示有假體旁骨質有溶解現象。髖關節(jié)術后感染的診斷需綜合分析臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、關節(jié)穿刺培養(yǎng)及術中病灶組織涂片及培養(yǎng)的結果，避免漏診、誤診。

目前大多數專家學者認為I期清創(chuàng)曠置，感染控制后6～12個月，II期翻修是治療關節(jié)置換術后慢性感染的最佳方法［5］。本組病例均I期清創(chuàng)后用自制抗生素骨水泥假體臨時占位器曠置，其優(yōu)點:(1)含有抗生素骨水泥假體可以長久維持假體周圍穩(wěn)定的抗生素濃度，發(fā)揮局部抗感染作用，同時維持患肢的長度、保持軟組織張力、減少骨關節(jié)瘢痕形成、減少術后功能損失［6］;(2)髖關節(jié)功能保持良好，II期翻修時，出血少，操作容易，手術時間短;(3)自制骨水泥假體占位器容易獲取，可以根據患肢具體情況塑形匹配較好，并且價格低廉，能大大降低患者的經濟負擔。對于II期翻修時間的選擇，我們多在I期曠置6～12個月后施行，時間過短增加再次手術感染的幾率，時間過長髖關節(jié)功能喪失較多不利于關節(jié)功能的恢復;翻修時，患者傷口必須一期愈合，ESR和CRP均達到正常范圍。鑒于多次手術患肢骨質破壞較重血運較差，II期翻修時多使用抗生素骨水泥型假體，股骨假體選用加長柄并采用遠端生物固定，術后長時間使用抗生素，加強抗感染治療，同時加用抗凝藥物防止下肢血栓形成。術后逐漸加強功能鍛煉，3個月后患者髖關節(jié)功能和生活質量、術后疼痛指數、Harris評分、關節(jié)活動范圍均有明顯改善。術后0.5、1年，X線片示假體固定可靠，無骨溶解現象。該組病例末次隨訪時平均Harris評分(87.5±3.5)分，滿意率達到92%以上。

綜上所述，髖關節(jié)置換術后感染，只要診斷明確，處理得當，經嚴格的I期清創(chuàng)后采用抗菌藥物骨水泥臨時支架曠置，II期清創(chuàng)、關節(jié)置換，可獲得滿意療效。

［1］ Haddad FS，Muirhead－ Allwood SK，Manktelow AR，et a1.Two－stage uncemented revision hip arthroplasty for infection［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5):689 －694.

［2］周玉林，胡懿鄰，祝天經，等.II期翻修治療人工髖關節(jié)置換術后感染［J］.中國感染控制雜志，2007，6(5):316 －318.

［3］王巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關節(jié)置換術后感染的臨床經驗分析［J］.中華外科雜志，2005，43(20):1 313 －1 316.

［4］李軍，朱天岳，文立成，等.髖關節(jié)置換術后遲發(fā)性感染的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(11):674 －678.

［5］ English H，Timperley AJ，Dunlop D，et a1.Impaction grafting of the femur in two－stage revision for infected total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):700 － 705 .

［6］ Schmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment options［J］.J Arthroplasty，2006，21(4):97 －100.