趙紅巖

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

嗜鉻細(xì)胞瘤(PCM)是一種較為少見(jiàn)的腫瘤，80% －85%起源于腎上腺髓質(zhì)、15% ～20%起源于其他部位的嗜鉻組織［1］，可分泌大量的兒茶酚胺而導(dǎo)致血壓升高。盡管嗜鉻細(xì)胞瘤是繼發(fā)性高血壓的主要原因，但是由于發(fā)病率低，在所有高血壓患者中只占0.3% ～1.9%，常常不被重視［2］。該病典型臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇，并可伴有頭痛、心悸及多汗等臨床癥狀。然而有些病例無(wú)明顯癥狀，僅僅是體檢或者是因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)該病，明確臨床診斷較困難。而且腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多與大血管、肝臟、腎臟等器官鄰近，能分泌兒茶酚胺，以前多行開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)中頻繁接觸腫瘤能引起血壓劇烈變動(dòng)，容易造成緊急情況。近年來(lái)通過(guò)后腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)已越來(lái)越普遍，已逐漸成為腎上腺腫瘤手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本院自2001－01—2012－01年共收治腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者17例行后腹腔鏡下手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者17例中男患8例，女患9例;年齡23～67歲，平均38.7歲;腫瘤位于右側(cè)9例，位于左側(cè)8例;有高血壓癥狀者11例，血壓［160～280 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)/100 ～160 mm Hg］，平均血壓 210/125 mm Hg，無(wú)明顯臨床癥狀者6例。

1.2 診斷 定性診斷主要根據(jù)血、尿去甲腎上腺素及腎上腺素水平升高，本組患者發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)升高者11例。定位診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查，包括B超、CT、MRI及131I－MIBG(間位碘芐胍)檢查，本組患者行B超檢查11例，CT 17例，MRI 8例，131IMIBG 3例，均發(fā)現(xiàn)腎上腺占位性病變。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)口服α－腎上腺素受體阻斷劑酚芐明，單次劑量10～40 mg，2次/d。若患者伴有明顯心悸癥狀，可加用β－受體阻斷劑心得安。由于應(yīng)用上述藥物后會(huì)引起血容量不足，因此術(shù)前3d所有患者進(jìn)行擴(kuò)容，以改善末梢循環(huán)、減小術(shù)中血壓波動(dòng)，保證術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定。

1.4 手術(shù)方法 患者全麻插管，健側(cè)臥位，頸動(dòng)脈穿刺插管實(shí)時(shí)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，于腋中線髂前上棘上2 cm處取1.5 cm長(zhǎng)的切口，切開(kāi)皮膚及肌肉，手指由切口進(jìn)入腹膜后間隙，推開(kāi)腹膜。置入自制的球囊擴(kuò)張壓迫止血后取出，再置入10mm套管，將腹腔鏡導(dǎo)入后腹腔，充入CO2，保持壓力在1.5 kPa左右。沿肋緣下分別于腋后線及腋前線處作兩個(gè)穿刺通道，以便于相應(yīng)器械導(dǎo)入進(jìn)行相關(guān)操作。切開(kāi)腎周筋膜，找到腎上極，于腎上極內(nèi)側(cè)找到腎上腺，剝離其周邊脂肪組織。若只需單純切除腫瘤或者部分切除含有腫瘤的腎上腺組織，可在腎上腺基底部上鈦夾后橫斷即可。如需要腎上腺全切，切記要游離出腎上腺血管后上三道鈦夾后切斷，再切除腎上腺。將切下的組織置入異物袋后取出。充分止血，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后置入明膠海綿，留置引流管，推出套管后縫合創(chuàng)口。

2 結(jié)果

17例患者手術(shù)順利，腫瘤被完整切除，術(shù)后均經(jīng)過(guò)病理確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)中出血量35～350 mL，無(wú)需要術(shù)中輸血者，手術(shù)時(shí)間40～185 min，平均95 min?；颊咦≡簳r(shí)間7 d～13 d，平均10 d。腫瘤直徑23～62 mm，平均36 mm。所有患者術(shù)后血壓穩(wěn)定在正常范圍，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，患者血壓正常，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌過(guò)量的兒茶酚胺、腎上腺素及去甲腎上腺素，上述物質(zhì)均有縮血管效應(yīng)，使外周血管收縮，血壓升高。長(zhǎng)期血管痙攣及高血壓容易導(dǎo)致患者心肌損害并出現(xiàn)心律失常，而且術(shù)中操作帶來(lái)的血壓劇烈波動(dòng)以及切除腫瘤后血壓的驟然下降都大大增加患者心臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)患者生命安全造成威脅［3］。以往開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者需要承受較大痛苦，而與之相比，腹腔鏡下手術(shù)治療具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、疤痕小、患者痛苦小及住院周期大大縮短的優(yōu)點(diǎn)［4］。本組17例患者均進(jìn)行后腹腔鏡下手術(shù)治療，并順利完成。

關(guān)于手術(shù)需要注意的問(wèn)題，筆者總結(jié)如下:游離后腹膜時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，避免撕裂腹膜而導(dǎo)致氣體進(jìn)入腹腔影響氣腹效果。手術(shù)關(guān)鍵在于尋找并暴露腎上腺，而腎上極是尋找腎上腺重要的解剖標(biāo)志，若病變位于右側(cè)，可在肝臟下腎上腺區(qū)域腫瘤表面打開(kāi)后腹膜，可在腎上極內(nèi)側(cè)找到腎上腺。而對(duì)于左側(cè)手術(shù)，最好從結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸外側(cè)打開(kāi)后腹膜，游離周圍組織直到腎上極內(nèi)側(cè)，找到腎上腺，保持游離區(qū)域不超出腎筋膜，從而避免胰腺損傷。另外，暴露腎上腺時(shí)，不要急于在腎上極脂肪組織內(nèi)尋找腎上腺，可先分別游離出腎上腺內(nèi)、外側(cè)和Gerota’s筋膜之間的間隙，一般不含有血管，用超聲刀直接切斷即可。接著分離腎上腺底部脂肪同腎上極表面之間的組織，可用鉗子抓持腎上腺脂肪近端，用剪刀銳性分離。對(duì)于腎上腺區(qū)域脂肪組織較多的肥胖患者，可先部分切除一些脂肪以利于暴露腎上腺，若腎上腺位置偏高，則需置入傘狀拉鉤掀開(kāi)肝臟。此外，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前要經(jīng)過(guò)充分的準(zhǔn)備，如降壓、改善心功能、糾正心律失常及擴(kuò)容，患者血壓平穩(wěn)后才能進(jìn)行手術(shù)治療，否則血壓過(guò)高可導(dǎo)致術(shù)中出血不止，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者要在腦海中建立清晰地解剖結(jié)構(gòu)，明確腫瘤位置及其與周圍組織尤其是腹部大血管之間的毗鄰關(guān)系，避免誤傷血管引起大出血。手術(shù)的順利進(jìn)行還需要術(shù)者與麻醉師之間默契的配合，術(shù)中操作會(huì)使大量?jī)翰璺影啡胙鹧獕荷?，瘤體切除后又會(huì)由于血管舒張導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，出現(xiàn)低血壓，因此術(shù)者需與麻醉師充分交流，配合降壓藥及升壓藥的使用來(lái)保證手術(shù)的安全進(jìn)行。另外，術(shù)者切除腫瘤后止血時(shí)需注意此時(shí)患者血壓低，可能出血少，當(dāng)血容量及血壓恢復(fù)正常時(shí)可能會(huì)再次出血。所以，切除腫瘤后，應(yīng)等待血壓平穩(wěn)后，降低氣腹壓力，仔細(xì)觀察創(chuàng)腔并嚴(yán)密止血，避免術(shù)后再出血。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤療效確切，安全性相對(duì)較高，同時(shí)有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快及時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，也要警惕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，精心護(hù)理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。總之，后腹腔鏡下手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是可行的，但并不是所有該病患者都可采用，對(duì)于血壓控制不理想、腫瘤直徑超過(guò)5 cm、邊界不清且與大血管聯(lián)系密切的，選擇后腹腔鏡手術(shù)要三思而后行［5］。

［1］謝拉，黃素芳.嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷方法［J］.內(nèi)科急危重雜志，2010，16(3):166 －168.

［2］ Yeo H.Remers.pheochromocytons and functional paragangdoma curopin oncol，2005，17:13.

［3］趙軍，陸棚，鞠文，等.嗜鉻細(xì)胞瘤50例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2003;18(4):207.

［4］李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2004:25(7):438.

［5］ Salomon L，Rabii R，Soulie M，etal.Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Urol，2001;165:1 871 － 1 874.