王紹欽

河南鞏義恒星醫(yī)院 鞏義 451200

女性膀胱頸硬化癥多為中老年患者。因膀胱周圍腺體、膀胱黏膜及黏膜下層炎癥導(dǎo)致膀胱頸口神經(jīng)支配失調(diào)及肌肉增生、膀胱頸纖維攣縮增厚所致。由于解痙、抗炎，尿道擴(kuò)張和內(nèi)分泌等保守治療療效欠佳，故臨床大多采用手術(shù)方法治療。其中汽化電切手術(shù)因具有安全性高、效果可靠、創(chuàng)傷小，可顯著提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，已成為女性膀胱頸硬化癥治療的首選術(shù)式［1］。2008－01—2012－05，我科對36例女性膀胱硬化癥患者采用汽化電切術(shù)治療，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，年齡32～71歲。主要臨床表現(xiàn):排尿困難、尿頻、下尿路反復(fù)感染、排尿不盡。2例有急性尿潴留反復(fù)發(fā)生史。術(shù)前最大尿率為8.1 mL/s，平均(4.2±1.1)mL/s，膀胱殘余尿量 30～1 240 mL，平均(610 ±23.4)mL。膀胱鏡檢查可見膀胱小梁有程度不等的增大、增粗，伴有小憩室形成;三角區(qū)黏膜充血水腫，呈下陷狀;膀胱頸部彈性消失、黏膜呈蒼白狀，后唇呈堤壩狀隆起。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:對并發(fā)泌尿系感染、腎功能不全、殘余尿量較大的患者，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，積極控制感染，改善腎功能。(2)器械:本組手術(shù)均使用Storz24F電切鏡。(3)麻醉及體位:連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。(4)操作步驟:將膀胱頸后唇于5、6、7點(diǎn)弧形行切除，深度0.5～0.8 cm，達(dá)頸肌纖維，范圍(1.0～1.5)cm×2 cm，使膀胱三角區(qū)與后尿道呈同一平面，環(huán)形狹窄時(shí)行全膀胱鏡電切術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，往膀胱內(nèi)注入生理鹽水，當(dāng)鏡鞘退到尿道中段時(shí)，對恥骨上膀胱區(qū)進(jìn)行壓迫，若水流沖力大，呈水柱狀經(jīng)膀胱頸流過，則表明手術(shù)效果理想。術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱，并留置18～20 F三腔尿管3～5 d。

2 結(jié)果

本組36例患者中，臨床癥狀明顯改善35例，占97.2%。1例患者術(shù)后輕度排尿不暢，經(jīng)對癥處理后緩解。未發(fā)生膀胱陰道瘺和尿失禁。本組患者均獲6～12個(gè)月隨訪，尿流量10.3～22.5 mL/s，無癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱頸硬化癥常引起排尿困難、尿頻、夜尿增多等下尿路癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展成為尿潴留，多見于中老年群體［2］。膀胱頸硬化癥的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。主要病因?yàn)?(1)中老年女性激素水平失調(diào)導(dǎo)致尿道周圍腺體增生。(2)膀胱頸肌肉肥厚、膀胱頸纖維組織增生及慢性炎癥導(dǎo)致硬化產(chǎn)生。

對膀胱頸硬化癥的早期診斷有重要價(jià)值的癥狀是進(jìn)行性排尿困難;尿流動(dòng)力學(xué)檢查是對排尿狀況進(jìn)行客觀評價(jià)的最有效指標(biāo);對排尿期壓力－尿流率進(jìn)行測定，是確診膀胱頸硬化癥的有效方法，不但可反映膀胱內(nèi)排尿壓力在梗阻程度改變的情況下發(fā)生變化、尿流曲線改變及尿流率減少情況，還能了解逼尿肌的順應(yīng)性、收縮性及穩(wěn)定性等功能。但最后必須通過手術(shù)標(biāo)本的病理檢查結(jié)果確診。

對于癥狀輕、病史短的膀胱頸硬化癥患者，可行尿道擴(kuò)張及α受體阻滯濟(jì)治療，但治療效果不十分理想。臨床對膀胱頸硬化癥患者多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，包括尿道內(nèi)口切開術(shù)、擴(kuò)裂術(shù)，膀胱頸后唇楔形切除術(shù)，膀胱鏡Y－V成形術(shù)及經(jīng)尿道膀胱鏡電切術(shù)等。對于女性膀胱鏡硬化癥患者，應(yīng)首選經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，經(jīng)尿道電切術(shù)可完全離斷環(huán)形狹窄環(huán)，解除膀胱頸向下交叉造成的梗阻，降低膀胱內(nèi)壓力［3］，效果理想，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:(1)明顯排尿困難并有充盈性尿失禁或尿潴留。(2)排尿時(shí)間＞45 s，最大尿流量＜10 mL/s。(3)膀胱鏡檢三角區(qū)呈下沉狀態(tài)，后唇為環(huán)形狹窄或明顯抬高。(4)殘尿量＞80 mL。(5)膀胱頸口影像學(xué)檢查為較窄表現(xiàn)，引起腎積水，上尿路無異常。(6)繼發(fā)性腎功能不全的患者。

膀胱頸后唇呈堤壩樣抬高為嚴(yán)重的纖維增生所致，除造成膀胱出口發(fā)生機(jī)械性梗阻外，膀胱頸的開放機(jī)制也受到嚴(yán)重影響，是形成梗阻的主要因素，故必須對膀胱頸后唇后唇進(jìn)行電切。3、9位點(diǎn)因無重要的血管神經(jīng)在此處通過，可以進(jìn)行深切以便將縮窄纖維環(huán)徹底切斷。本組資料也顯示，采用經(jīng)尿道膀胱頸汽化電切術(shù)治療女性膀胱頸硬化癥有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中出血少、操作簡單。(2)可在直視下進(jìn)行手術(shù)，視野清晰，易于掌握，切除范圍容易控制。(3)在對膀胱頸增生組織進(jìn)行切除的同時(shí)，還可將膀胱頸息肉切除。(4)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切。值得在臨床進(jìn)一步改進(jìn)、應(yīng)用和推廣。

［1］楊建秀，于衛(wèi)中，馬書寧，等.超聲診斷女性膀胱頸硬化癥的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(11):1 263.

［2］葉敏，朱英堅(jiān).黃云騰，等.女性原發(fā)性膀胱頸部梗阻的診治體會(huì)［J］.中華泌尿外科雜志.2006，77(1):33 －35.

［3］ Turner Warwick R.A urodynamic view of the clinical problems associated with bladder neck dyafunction and its treatment by endoscopic incision and its treatment by endoscopic incision and tran － trigonal posterior prostatectomy［J］.Brit J Urol，2007，45(24):44.